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康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录

第一篇：康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录

2016年三季度康复科护理病历讨论记录

时间：2016年7月19日17：00地点：医生办公室主持人：

（主管护师）

主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论记录人：

参加人员：主管护师：

护师：

内容记录：

主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目

的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢

乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取

些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人

跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。

责任护士汇报病史：1.简要病史：

患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”

于2016-07-1009:10收入我科。

入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；

4.2型糖尿病。

2.查体：T36.7℃P81次/分R20次/分BP187/84mmHg。精

神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音

清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳

痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁

轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不

肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛

NRS评分：8分。

3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。

“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏

史。

4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部

彩超示：胆

囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未

见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床

及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。

5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康

教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、

血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经

（腺苷钴胺针1mgimqd），镇痛（洛芬待因片0.2tid）等。（4）

物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中

医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电

针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空

腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独

活寄生汤加减。

6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠

3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一

切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌

倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边

解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，

对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、

呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕

分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房

巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢

阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。

主持人：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以

采取哪些措施缓解患者的疼痛。

护士：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按

医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的

用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用

最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在

晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨

质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，

以免影响疗效。

护士：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏

力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.

遵医嘱给予物理因子治疗；3.注意保暖，