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骨科诊断报告书写规范审核制度与流程

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一、骨科诊断报告书写规范

1.报告格式：报告应采用规范的医学文书格式，包括报告骨科诊断报告书

写规范审核制度与流程、患者信息、诊断内容、诊断依据、影像学表现、鉴别诊

断、结论等部分。

2.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、拍摄日期等基本信息。

3.诊断内容：包括骨折、脱位、软组织损伤、骨病等诊断结果，应详细描

述损伤部位、类型、程度等。

4.诊断依据：包括病史、体检、影像学检查等资料，应详细描述检查结果

及与诊断相关的信息。

5.影像学表现：对X线、CT、MRI等影像学检查结果进行详细描述，包括

骨折线、关节间隙、软组织肿胀等情况。

6.鉴别诊断：列出与本病例相关的鉴别诊断，如感染、肿瘤、先天性疾病

等，并说明排除理由。

7.结论：总结诊断结果，提出治疗建议，包括保守治疗或手术治疗等。

二、骨科诊断报告审核制度

1.报告审核：诊断报告应由主治医师以上职称人员审核，确保诊断准确、

表述清晰。

2.审核流程：报告完成后，由报告医师提交给主治医师进行审核。主治医

师对报告内容进行全面审查，提出修改意见，确保诊断报告的准确性和完整性。

3.审核时间：诊断报告应在患者就诊后24小时内完成审核，特殊情况下不

超过48小时。

4.审核记录：审核过程中如有修改，应详细记录修改内容及审核医师签名。

三、骨科诊断报告书写流程

1.收集资料：报告医师应详细询问患者病史，进行体检，收集相关影像学

检查资料。

2.分析资料：报告医师对收集到的资料进行分析，确定诊断结果，撰写诊

断报告。

3.报告撰写：按照诊断报告书写规范，将分析结果整理成书面报告。

4.报告审核：报告完成后，提交给主治医师进行审核。

5.报告发放：审核通过的诊断报告应及时发放给患者或上传至医院信息系

统。

注意事项：

1.诊断报告应真实、客观、准确地反映患者病情，避免夸大或误导。

2.报告医师应具备较高的专业素养和临床经验，确保诊断报告的准确性。

3.审核医师应对报告内容进行全面审查，提出合理修改意见，确保诊断报

告的完整性。

4.报告撰写过程中，应注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

5.报告应及时更新，如有新的检查结果或病情变化，应及时补充或修改诊

断报告。