创伤性休克救治.pptVIP

其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保暖，高温季节应注意通风、降温等，对休克的抢救均很重要。体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿势，即头部和躯干抬高20~30°，下肢抬高15~20°，以利于下肢静脉回流和改善呼吸。休克治疗注意事项:误区：只升压，不针对原发病处理---低血容量休克，不补液或补液量不够---只补液，不看尿量强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？密切观察患者神智变化。内容创伤性休克的救治添加标题1创伤性休克的临床表现和诊断添加标题2创伤性休克的病理生理添加标题3创伤性休克的定义添加标题4休克的概念和分类添加标题5休克救治的新概念添加标题6六、创伤性休克救治的新概念损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年来倍受关注的外科治疗原则，是一种复杂外科问题应急分期处理的新理念。DCS的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，并逐步建立DCS三阶段救治原则：初始简化手术、休克复苏和确定性手术。（一）损伤控制的概念DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS发展到心胸外科、颅脑外科、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。实行DCS取决于创伤的严重程度（如危及生命的多个系统损伤）和医疗资源/环境（如群体性灾害事故、战场救治等）。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS，这一点非常重要。DCS的理论基础和临床意义创伤性休克主要是低血容量性休克，出血控制与液体复苏实质上就是创伤救治的两个重要方面。DCS重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。简化急诊手术极大地减少了“致死三联征(lethaltriad)”的发生。①创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；②麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。控制术后感染为DCS第二个主要目的。复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待24~48小时后再处理；对难以关腹者，为避免腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍（即腹腔间隙综合征）可采用补片等修复材料暂时关闭，避免腹腔二次污染，及体温、体液丢失。部分双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用DCS抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用DCS的创伤控制，有积极抢救价值。PARTONE（二）休克早期液体复苏新理念液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlledhemorrhagicshock)模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏（aggressive/normotensiveresuscitation）或即刻复苏(immediateresuscitation)。近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一些新的复苏概念：限制性（低压性）液体复苏（limited/hypotensivefluidresuscitation）延迟性液体复苏(delayedfluidresuscitation)低温复苏(hypothermicresuscitation)1.正压复苏与低压复苏?对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，造成血栓易位。动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出血休克(uncontrolledhemorrhagicshock)，是急诊创伤急救的主要对象。问题和建议低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。复苏原则：以临界灌注压为参考，缓