2、甘肃省大病保险数据分析报告(2015) .pdfVIP

甘肃省大病智能审核数据分析报告

——定西市、武威市

海南鹰海网络甘肃分公司

目录

一、背景1

二、审核数据基本情况1

1、数据概况1

2、费用基本情况1

三、数据质量简报3

四、审核范围及概述4

五、审核重点问题5

1、诊疗项目违背基本政策支付现象尤为突出5

2、部分病例疑似不符合大病支付范围6

3、超物价文件限定支付8

4、出现疑似大病病种范围挂靠病例9

5、存在分解住院现象10

附：规则内容列表10

一、背景

根据甘肃省大病医疗保险的业务需求，海南鹰海公司按双方协议

规定，已将大病医保智能审核系统部署完毕，实施情况见下表：

任务实施日期工作日计数

系统部署2015.8.20-2015.8.212

数据对接2015.8.24-2015.8.316

数据质量检查2015.8.28-2015.9.13

需求分析2015.8.25-2015.8.284

初始规则整理及规则列表2015.8.28-2015.9.13

规则讨论、客户意见征求、规则内容完善2015.9.61

数据标准化2015.9.2-2015.9.95

规则编辑与验证2015.9.9-2015.9.188

小计22

为测评系统及审核规则的有效性，特导入定西市及武威市部分历

史数据，以此次规则体系（见P附表）为核心，审核测试结果如下：

10

二、审核数据基本情况

1、数据概况

数据来源：定西市、武威市；

结算日期：为2014年9月1日～2015年8月28日（其中2015

年1～2月以及3月1日～3月9日数据空缺）；

数据组成：此次审核的住院总病例数为281,041份。50种大病病

种及其他重大疾病进行大病补偿的22,490份；其他病例中，诊断编

码疑似属于50种重大疾病病种范畴未进行补偿的8,062份；两项共

计30,552份。本次系统审核的数据以此为准。

2、费用基本情况

在审核的30,552份病案中，涉及医疗费用约5.2亿元，次均住

院费用约1.7万元，大病补偿支出7,730万元，详见下表：

1

总病例数医疗总费用大病补偿

报销类型

（个）（千万）费用（千万）

其他重大疾病1675632.895.59

50种重大疾病

573414.132.14

（进行补偿）

50种重大疾