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特殊使用抗菌药物申请单

科室：

姓名：性别：年龄：体重：住院号：

妊娠或哺乳（是否）脏器功能损害（肝肾、其他）

主要诊断：

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米

隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉

宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。

（在药品名称上划√）其他

申请使用药物

规格：用法：静滴、肌注、口服（划√）数量：

急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量

预防性用药

治疗性用药，感染部位：

经验性用药，1病情危重、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。

根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：

申请用药理由

专科会诊意见

会诊科室：

会诊医师：

其他;

申请医生：科室主任：申请日期：年月日

医教科审核：主管院长审核：发药日期：年月日

注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；

3、急诊用药可以后补确认。