家庭医疗免责协议书范本(3篇).docx

第1篇

甲方（医疗机构或个人医疗提供者）：____________________

乙方（患者或患者监护人）：____________________

鉴于甲方作为医疗机构或个人医疗提供者，为乙方提供家庭医疗服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方在接受甲方提供的家庭医疗服务过程中可能产生的风险和责任达成如下协议：

一、协议范围

1.本协议适用于甲方为乙方提供的家庭医疗服务，包括但不限于家庭护理、家庭康复、家庭病床、家庭医生服务等。

2.本协议不适用于乙方在甲方机构以外的场所发生的医疗行为。

二、服务内容

1.甲方将为乙方提供以下家庭医疗服务：

（1）根据乙方病情，制定个性化的治疗方案和护理计划；

（2）提供必要的生活照料、病情观察、健康指导等服务；

（3）根据乙方病情变化，及时调整治疗方案和护理计划；

（4）协助乙方与医疗机构、社区卫生服务中心等相关部门进行沟通和协调。

2.甲方应确保提供的服务符合国家法律法规和医疗行业规范。

三、免责条款

1.乙方在接受甲方提供的家庭医疗服务过程中，如因自身疾病、体质、生活习惯等原因导致病情加重或出现并发症，甲方不承担任何责任。

2.乙方在接受甲方提供的家庭医疗服务过程中，如因自身不当行为（如不遵医嘱、擅自用药等）导致病情加重或出现意外，甲方不承担任何责任。

3.乙方在接受甲方提供的家庭医疗服务过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致病情加重或出现意外，甲方不承担任何责任。

4.甲方提供的家庭医疗服务仅限于家庭环境，乙方如需到医疗机构就诊，应自行承担相关费用。

5.甲方在提供服务过程中，如因医疗设备故障、药品质量问题等原因导致乙方出现意外，甲方应采取必要措施进行救助，但不对因此产生的损失承担赔偿责任。

6.乙方在接受甲方提供的家庭医疗服务过程中，如因乙方家属或其他第三方原因导致意外事故，甲方不承担任何责任。

四、必威体育官网网址条款

1.甲方对乙方在提供服务过程中了解到的乙方个人信息、病情等必威体育官网网址，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方同意甲方将乙方病情、治疗信息等用于医学研究和医疗质量控制，但需确保乙方隐私不受侵犯。

五、违约责任

1.如甲方违反本协议约定，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。

2.如乙方违反本协议约定，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、协议生效及终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议有效期为____年，自协议生效之日起计算。

3.协议期满后，如双方无异议，本协议自动续期____年。

4.双方可提前____个月书面通知对方终止本协议，终止后，双方应结清相关费用。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（医疗机构或个人医疗提供者）：____________________

乙方（患者或患者监护人）：____________________

签订日期：____年____月____日

附件：

1.乙方病情评估表

2.家庭医疗服务协议书

3.其他相关证明材料

注：本范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

第2篇

甲方（以下简称“甲方”）：

乙方（以下简称“乙方”）：

鉴于甲方希望乙方为其家庭成员提供家庭医疗服务，乙方愿意提供家庭医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方为甲方家庭成员提供以下家庭医疗服务：

（1）定期上门巡诊服务；

（2）常见病、多发病的诊断和治疗；

（3）慢性病管理服务；

（4）健康咨询和健康教育；

（5）其他乙方认为必要的家庭医疗服务。

2.乙方提供的家庭医疗服务应遵守国家法律法规、医疗行业规范和行业标准。

二、服务对象

1.甲方家庭成员，包括甲方配偶、子女、父母等。

2.甲方家庭成员的健康状况、病史等资料由乙方必威体育官网网址，不得泄露给任何第三方。

三、服务期限

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。

2.协议期满前____个月，双方应协商续签协议。

四、服务费用

1.乙方提供的家庭医疗服务费用为人民币____元/年。

2.甲方应在每年____月____日前支付乙方当年的家庭医疗服务费用。

3.甲方未按时支付费用的，乙方有权暂停家庭医疗服务。

五、免责条款

1.乙方在提供家庭医疗服务过程中，因甲方家庭成员自身原因（如疾病、药物反应等）导致的任何不良后果，乙方不承担任何责任。

2.乙方在提供家庭医疗服务过程中，因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致的任何