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骨科半月板损伤诊疗指南

半月板损伤：（meniscal?injury）即半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。它包括半月板撕裂(meniscal?tear)、半月板囊肿(meniscal?cyst)、半月板过度活动(meniscal?hyper?mobile)、半月板周围炎(meniscal?perimeniscitis)、盘状半月板撕裂(discoid?cartilage?tear)。其中半月板撕裂最为常见。半月板撕裂根据其撕裂的形态及部位可以分为：纵型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射状撕裂（L型或T型）、瓣状撕裂、复杂撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。?

【病因】?

急性损伤：有膝关节遭受间接暴力，致使半月板产生矛盾运动，或过屈、过伸运动的病史。慢性损伤：有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。?

【症状体征】?

疼痛，肿胀，打软腿（give?away）或关节交锁(buckling)及弹响。?股四头肌萎缩，以股内侧肌明显；关节间隙压痛。特殊检查：?膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验（Mcmurray试验）、半月板前角挤压试验(kelllogg-speed’?test)、阿普莱试验(Apley’s?test)、摇摆试验(vacillating?test)、鸭步试验(drake-step?test)、盘状半月板弹拨试验、特纳(Turner)氏征等。?

【辅助检查】

?1．MRI：当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时，可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系将MRI图像伤的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为五极信号（0－4级）。通常三级改变在病理伤可见纤维软骨断裂，因此在半月板的一个片断上看到三级信号，并伴有形态的不规则，即可诊断为半月板撕裂。?

2．X线：膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义，可排除骨软骨损伤，关节内游离体，骨肿瘤等，同时对决定是否手术也有重要意义，如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。

?3．关节造影：碘水造影及气－碘水双对比造影可判断不同部位的半月板损伤。?

4.关节镜：当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检，辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾，在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。?

【诊断】

根据病史，膝关节内侧或外侧疼痛，关节间隙压痛及MR检查，可明确诊断。

【鉴别诊断】

?1．侧副韧带损伤：压痛点多固定在内侧或外侧副韧带走行处，内外翻应力试验阳性及应力位

X线片等辅助检查可帮助确诊。?

2．O’Donoghe三联症：?

前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂及内侧半月板撕裂即O’Donoghe三联症。因关节前内侧结构严重破坏，故关节稳定性遭到破坏。根据其受伤史，症状及辅助检查可与之鉴别。?

3．膝外侧疼痛综合症：?

多见于长跑及竞走运动员，系膝关节长时间屈伸运动，髂胫束沿股骨外髁边缘前后摩擦滑动，引起两者之间软组织、滑囊及疏松结缔组织的创伤性炎症并出现疼痛。又称为“髂胫束摩擦综合症”（iliatibial?tract?friction?syndrome）。由于屈伸关节时外侧有疼痛感，伴有脱膝感和压痛，故应与半月板损伤相鉴别。根据特殊体征及辅助检查可以鉴别。?

4．髌骨软骨病：?

髌骨软骨病可引起滑膜肿胀，可有伸膝痛及关节间隙压痛，及髌下假交锁，因与半月板损伤相鉴别。半月板损伤与髌骨软骨病常并存，因此在诊断半月板损伤时应详细检查有无髌骨软骨病。根据临床症状，体征及辅助检查即可鉴别。?

【治疗】?

1.非手术治疗?

适应症：半月板损伤急性期。?

(1)手法治疗：急性损伤伴交锁者可运用手法解除交锁，慢性损伤可解痉止痛，活血通络。?

(2)药物治疗：局部外敷中药，或熏洗。

(3)物理治疗：蜡疗，水疗，中频，超短波及中药离子导入。?

(4)针灸治疗：可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。?

(5)功能练习：可循序渐进进行股四头肌等长收缩及渐进抗阻练习。?

2.手术治疗：?

适应症：半月板严重破裂、交锁症状明显或有膝关节严重不稳，并经保守治疗无效者应进行手术，如关节镜下半月板修补术、关节镜半月板部分切除术、关节镜半月板次全切除术、关节镜半月板全切术。?

【并发症及处理】

关节积液、积血：减少关节活动及下床活动时间；关节腔穿刺抽液；热敷、理疗促进吸收。

关节僵硬、活动受限：加强主动功能锻炼，必要时行膝关节松解。

下肢深静脉血栓形成：卧床休息，患肢抬高，防止血栓脱落，低分子肝素钙皮下注射。

血管损伤：切开探查。

神经损伤：营养神经治疗，必要时切开探查。

【分级及诊疗指引】

1.无需治疗的撕裂：小于1cm的全层外围撕裂和不完全的纵行撕裂，尤其撕裂发生在外侧半月板时。在退行性膝关节病变时，应该尽力保留稳定的半月板。

2.需要修补