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“双师型”教师资格认定申报表

所在系（部）：

教研组（室）：

姓名：

填表日期:年月日

制

填表说明

1.此表使用A4纸打印，左侧装订。

2.申请人填写的内容由所在系部审核，系主任为第一责

任人。

3.如表格篇幅不够，可另加附页。

姓名性别民族出生年月现岗位

拟认定类型（在申报双师型

入职时间高校教学工作年限

类型后打“√”）双师素质

本科专业毕业院校毕业时间

硕士（博士）研究生专业毕业院校毕业时间

现任专业技术从事

职务及取得时间专业

名称发证单位取得时间

职（执）业

资格证书

工作小结

获奖时间荣誉称号、表彰奖励名称授予单位获奖级别

任现职以来

获奖励情况

获奖时间荣誉称号、表彰奖励名称授予单位获奖级别

指导学生参

赛获奖情况

课程教学综合

起止时间讲授课程名称周学时

性质考核等级

任现职以来

的教学工作

情况

累计时

近五年实起止时间实践教学类型间（周）教学效果评价

践教学情况

（含课程

设计、实验、

实训、实习、

毕业设计

等）

培训、进修累计时现有实践能力

实践单位及内容

时间间（周）自我评价

在生产服务

管理一线的

实践经历

序开发起

项目名称本人作用、名次应用单位经济效益

号止时间

应用技术研

究、工程应

用、开