创伤救治与液体复苏.ppt

缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分01几乎没有单就凝血病对预后进行研究；02伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差；03伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差，但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常；04没有关于失血程度与凝血病发生的证据，但有研究发现SBP70mmHg，具有预测意义；05液体复苏（欧洲2007指南）没有证据告诉我们，在开始复苏时控制酸碱平衡有利于改善预后；没有高质量的关于失血量与预后关系的研究，中、虽然医生的经验是：如出血不能被控制，则预后不良；证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施；没有研究评估对伤员送往不同的医院和失血量对预后的影响；如果出血不能被压迫和夹或固定所控制，则必须立即手术处理。液体复苏（欧洲2007指南）指南推荐：尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔（1A）使用美国外科医师学院（ACS）推荐的分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考（1C）；在低血容量没有得到纠正的情况下，避免使用高通气或高的PEEP（2C）；01除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术（1B）；02对尚未查明出血部位的休克伤员立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）；03如果腹部B超发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理（1C）；04对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查（1C）；05指南推荐：指南推荐：不主张使用HCT来评估出血的严重程度，推荐使用血乳酸、碱缺失进行评估（1B）；对骨盆骨折导致的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定手术（1B）；对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血（1B）；止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血，可以使用主动脉夹（1C）；创伤救治与液体复苏扬州洪泉医院急诊科陈国清创伤流行病学（美国）：居死亡患者第三位；45岁以下死亡患者第一位；脑外伤患者占52%；全球150万人/年因创伤住院治疗；全年消耗医疗费用以20%的速度增长…创伤的流行病学创伤的死亡重要的死亡原因是之一：严重的失血（30～40%）改进失血性休克的复苏有望改善第1、2期患者的死亡率。死亡分三个阶段：1.未脱离现场即死亡（50%）2.24小时内死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）02江都意外伤害事件多发特点：江都交通发达，事故频发；建筑业发达，钢结构作业多；安全意识差，高空作业意外多；我院急诊外伤特点：与交通事故关联性大；与意外伤害事件关联性大；01前言回顾历史医院急诊创伤的救治能力：-脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术…）-胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术…-骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除…）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具…）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新…）-普外科：肝修补、止血、十二指肠修补…-泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术…-五官科：外伤的止血、术后修复、矫形…-手术室：全麻、双腔插管…-ICU：术后呼吸支持、危重监护…纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）；01低级错误屡现；02各自为阵、配合协调能力差（缺乏团队精神）；03创新能力不强，学科影响力不够；04社会效益和社会影响力…05回顾历史救治现状：救治模式的转变大大提高了创伤救治能力、降低了病死率（30～50%）病理生理、休克机制的明确，液体复苏的开展是决定性因素院前急救、医院急诊与各专科一体化急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damagecontrol）01低血压休克治疗无反应贫血（失血）低体温酸中毒凝血功能异常（出血）创伤表现：02损害控制：“手术+复苏+手术”DCS、DCR迅速控制出血和污染；重建生理状态，维系生命；防治“死亡三联症”；分期计划性手术与修复……严重创伤--需要损害控制！创伤的“死亡三角-Triad”Triad实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。-出血、休克---过度液体、血液稀释实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素：-乳酸堆积↑↑↑-基础性疾病---心肺肾功能不全-头（颈）外伤、胸外伤---气道问题-组织缺血、缺氧（有氧代谢↓无氧代