重症肺炎的诊断标准和临床处理.pptVIP

早期积极抗生素治疗的临床益处CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.阻断疾病进展KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染早期积极抗生素治疗的临床益处KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.1严重全身性感染2死亡3降低死亡率4感染5激活炎症/凝血系统6适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%何时需同时覆盖MRSA？流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。12是否需要常规覆盖非典型病原体？01社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）02特殊考虑 抗真菌预防和治疗 1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 因素，不必联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗≥1次 最好有影像学提示征象（多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。抗病毒治疗ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV（巨细胞病毒感染），可使用更昔洛韦；流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。影像学仍有重要参考意义，需要经验；一般说经验性治疗不需覆盖。ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；抗结核治疗抗肺孢子虫治疗仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调严重而持久的低氧血清乳酸增加血症低血压DIC病理生理肺炎的病理：渗出、变质、增生AALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤 维化期B弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。C共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。D病理和病理生理（一）DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。1特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞再生。2DAD多见于：ALI/ARDS BOOP(机化性肺炎)AIP(Hamman和Rich最初描述的病例)3病理和病理生理（二）01启动因子（如内毒素、吸入）02炎症瀑布激活（CKs网络、凝血－纤溶系统）03