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医院药品临时采购申请表（2024版）
申请科室：申请时间：
患者姓名住院/病案号床号临床诊断
患者信息
药品通用名称
单价：临时申购量：
（含规格）
用法用量及疗程：预估日均费用：
申请原因理由：
我承诺保证：遵守国家相关法律法规及医院规章制度，此申请表所述内容均由我本人了解熟悉
、并查证相关资料属实、确系临床诊疗使用所需。我与申请使用该药品的生产企业、销售人员等没有
利益关系，并承担违规违纪责任。
是否基本药物：□是□否是否集采药品：□是□否是否挂网：□是□否
是否国家谈判：□是□否国产□医保药物：□是□否医保类别：□甲□乙□丙
是否有同类药品：□是□否
药剂科意见：
药剂科主任签
字：
分管院长意见：
分管院长签字：
备注：各医生请根据患者需求和实际用量计算好临时采购药品的数量，并确保所申请临时采购的药品
在其有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并且药剂科将在2年内不再受理该申请人
的临时药物采购申请。
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