北京市中医管理局十二五重点专科申报书 .pdfVIP

附件

编号：□□□□□□□□□

北京市中医管理局“十二五”重点专科

申报表

申报专科名称：

申报项目类别：中医□中西医结合□

民族医□综合□

申报单位名称：（盖章）

申报单位类别：政府办□非政府办□

项目负责人：

单位负责人：

单位通讯地址：

单位邮政编码：电话：

单位传真：电子邮件：

主管部门：

申报日期：

北京市中医管理局

二○一二年八月

《北京市中医管理局“十二五”重点专科申报书》

填写要求

一、总体要求

1．本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表

述准确，简明扼要。

2．申报单位名称、申报单位的人员姓名，除本表规定栏目及附件中允许填写和出现外，

其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说

明附在本表附件的后面。

3．表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，以下简称TCD）

中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版（以下简称

ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。民族医专科项目的病种名称可按

本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。

4．填写内容需打印，页面不敷克自行增加。

二、封面部分

1.编号——由北京市中医管理局填写。

2.申报单位名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。

3.医院类别、医院性质——在相应的类别后打“√”。

4.申报专科名称——按照规范填写申报专科名称。

5.申报日期——填写具体申报日期。

三、基本信息

1.医院第一名称——应填写医院合法注册名称。

2.医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级，如三级甲等、二级甲等，

等等；如未进行分级管理评审的，填写未评审。

3.地址、邮政编码、联系电话、传真电话——按照相关信息填写。

4.医院业务用房建筑面积、医院在编人员人数——填写2011年底的数据。

5.法定代表人、联系电话——应填写申报单位的法定代表人及联系电话。

6.专科负责人、电子邮箱、联系电话——应填写申报项目所在科室的主要负责人。专

科医院的重点专科项目，如骨伤科医院的骨伤科重点专科项目、眼科医院的眼科重点专科项

目等，项目负责人应是收治重点病种的主要科室或学科带头人所在科室的主要负责人。电子

邮箱、联系电话按照相关信息填写。

四、医院综合情况

1.按照表格各项数据填写2011年底的数据。

2.实际占用总床日数——指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12

点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死

亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院

者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

3.实际开放总床日数——指本年内各院各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论

该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不

包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。

4.出院者占用总床日数——指出院者（包括正常分娩