急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南.pptVIP

消化性溃疡：慢性反复发作上腹痛史恶性肿瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等症状应激性溃疡：多有明确的创伤史胆道出血：有黄疸、右上腹绞痛症状重视病史与体征在病因诊断中的作用：病因诊断内镜检查：出血后24～48小时内进行(急诊胃镜)，备好止血药物和器械。禁忌证：心率120次/min，收缩压90mmHg(↓30mmHg)HB50g/L危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。病因诊断应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。01当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。02发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。03病因诊断仍有活动性出血，应急诊行选择性腹腔动脉动脉造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影。有条件者，可考虑做胶囊内镜或小肠镜检查。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。3214内镜阴性：病因诊断01对内镜检查发现的病灶怀疑恶性可能情况许可02应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质定性诊断评估胃液、呕吐物、粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等出凝血时间、凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查实验室检查：出血严重度与预后的判断3241病情严重度与失血量呈正相关休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标呕血与黑便不是判断指标临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、实验室检查）来判断失血量失血量的判断上消化道出血病情严重程度分级休克指数=心率/收缩压判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。010203如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg/h），提示出血停止。大量出血的患者可留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。活动性出血的判断内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定；内镜检查时应对出血性病变做改良的Forrest分级。05补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；03呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；01胃管抽出物有较多新鲜血；04红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；02活动性出血的判断Forrest分级溃疡病变再出血率（%）Forrest分级溃疡病变再出血率（%）Ⅰa喷射样病变55Ⅱb血凝块附着22Ⅰb活动性渗血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管显露43Ⅲ基地洁净5出血性消化性溃疡的改良Forrest分级Forrest分级ⅠaForrest分级ⅠbForrest分级ⅡaForrest分级ⅡbForrest分级ⅡcForrest分级Ⅲ一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻、中、重度1无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高3年龄超过65岁、伴重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高2病情严重程度分级：预后的评估Rockall再出血和死亡危险性评分变量评分0123年龄(岁)6060~79≥80－休克状况无休克心动过速低血压－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变MalloryWeiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血－积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危治疗据病情，按照循证医学原则行个体化分级救治，高危的救治应有相关学科协作实施。01推荐的诊治流程见图02治疗诊治流程少见：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引少见：Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理