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【精编范文】病历整改报告-范文word版

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病历整改报告

篇一：201X上半年病历质量检查存在问题持续整改措施

201X年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

201X年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院

病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了

检查，现将检查结果通报如下：存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也

较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多

问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一

致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊

疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实

水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是

否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察

项目记录不够细致。

整改措施：

1、切实(来自:在点网)提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

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3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、

讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令

对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

篇二：201X年病历问题反馈及整改措施

本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，

无丙级病历。

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符

合。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨

论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持

病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，

病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院

医务科

201X年04月05日

本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，

无丙级病历。