上海高血压管理.ppt

01尽快对疾病进行诊断为病情及处理意见提供详尽的教育计划需要时将病人家庭列为照顾内容，对家庭制定有关病人病情的教育计划020304期管理中对病人生活方式中出现的微小改变进行评价定照顾小组，包括家庭医生护士，还可能包括专科医生、社工、健康教育者和精神卫生咨询者等调专科照顾的目标及预期结果，帮助病人完成书面的照顾／康复计划0506表4：慢性病早期阶段的照顾1按照已确定的治疗随访计划管理病人，对病人的情况特别是依从性记录在案2讨论依从性不好的病人情况，必要时改变照顾计划，既能反映病人需求，又能符合医生建议3管理病人对治疗的依从性（对态度的管理）6监控疾病对病人及家庭生活方式、职业以及教育需求的影响5当环境或病人的目标发生改变时，协商制定新的照顾计划4记录多学科协同照顾小组成员的情况，并注意团队内的交流表5：慢性病管理的持续性照顾高血压社区防治的管理程序黄萍主任医师原:朝阳区建外社区卫生服务中心现:北京广仁医院内科全科医生应将全方位/生命全程的健康维护、促进的理念付诸实践：对人群：以社区为基础开展预防疾病维护健康的知识教育、行为干预、心理调适和合理膳食坚持锻炼的指导对个体：从一开始、从年轻时就有计划有规律地进行健康教育和疾病预防干预从根本上大幅度降低非传染性慢性病的发病率/死亡率，实现寿而康的理想境界上医治未病01临床路径慢性病防控措施与程序：门诊新病人的筛检诊断门诊老病人的随访管理患病人数累计登记随访个体化健康教育个体化随访复查计划和实施个体化治疗方案协调专科服务与提供／协助转诊医患沟通技巧个体化照顾效果评估（以6或12个月/周期）以高血压病防控为例：10个程序／步骤建立健康档案；至少登记基本信息：姓名，性别，出生日期，地址电话。首次要对双臂进行测量，必要时采用坐位和站位两种体位（鉴别直立性高血压）有来诊病人均应按照标准方法进行血压检测／至少对≥35岁以上病人检查血压，一、门诊新病人的筛检诊断01房间和设备02地点安静、舒适、温度适中/桌椅高度适合03使用定期校准的水银式血压计、或经验证的电子血压计04标准袖带22-26×12cm05有条件使用动态血压监测06技能标准的血压测量技术血压测量技能测量前30分钟内不吸烟/饮茶、咖啡第一次测量应在休息5分钟后进行，坐位测量血压上膊与心脏平齐，气带捆绑正确(肘弯上2.5cm）（外展45度，肘弯略弯曲）听诊器压在可以触摸到肱动脉搏动的地方。快速充气，使水银柱高出预计收缩压30mmHg，然后以2-6mmHg／秒的恒速放气,采用Korotkoff第1音和第5音（消失音）确定收缩压和舒张压水平，连续测量2次，每次间隔至少1-2分钟若2次测量差别5mmHg以上，应再次测量记录收缩压和舒张压的平均值的双数和脉率，避免末位数偏好2.对血压高于正常标准者或正常高限者分别登记，预约复查,注意排除继发性高血压3.经门诊3次非同日/周复查达到高血压诊断标准者，按照高血压病人进入规范管理：●?建立专案、建立复查血压卡片（附件1）●?进行全面体检、心理和行为等方面测评●进行高血压防治知识的评估（填写问卷，计算知晓率-附件2）●?预约进行心血管危险度分层评估（附件3）●按危险度分层评估结果，按高危、中危、低危不同程度确定治疗随访方案●与病人进行沟通/告知，使之充分理解合作排除继发性高血压常见：肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;重度高血压(高血压3级以上);血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;发病年龄30岁;高度警惕继发性高血压阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;01下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;026；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;长期口服避孕药者;降压效果差,不易控制。03除外继发性高血压危险因素：血压水平分级，年龄，吸烟，胆固醇，血糖，早发心血管病家族史，肥胖，血同型半胱氨酸水平；静坐生活方式靶器官损害：LVH，肾损害，颈动脉斑块，眼底2期病变（心电图，血肾功能，尿常规,腹部超声—肾脏与肾血管）并存临床疾病：脑血管病，冠心病，糖尿病，肾脏病，周围血管疾病，3期以上视网膜病变（出血，渗出，视乳头水肿）020301心血管危险度分层评估1级:140-159/90-99mmHg01010203042级：160-179/100-109