急性心肌梗塞诊断与处理.pptVIP

诊断出现肯定性心电图改变WHO诊断标准：(1)病史心电图心肌酶和(或)肯定性酶变化即可确诊病史可典型或不典型鉴别诊断不稳定型心绞痛疼痛时间30min，心肌酶无变化急性肺动脉栓塞胸痛，常伴休克、呼吸困难、咳血、右心衰急腹症急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症，消化性溃疡穿孔等主动脉夹层动脉瘤剧烈疼痛，休克征象，但与血压不符急性心包炎ECG广泛导联ST段呈凹面向上(弓背向下)抬高概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并发症诊断和鉴别诊断处理对策疑诊患者12或18导ECG检查ST段抬高或新的LBBB无ST段抬高的ACS明确有无再灌注治疗指征90%患者发展成Q波或心脏标志物升高的AMI再灌注治疗：溶栓、PCI、CABG阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治疗调脂干预ST段压低动态T波倒置无诊断意义的或正常的ECG强烈提示心肌缺血：ST段压低0.1mV多个胸前导联明显对称的T波倒置胸痛时动态性ST-T改变高危患者抗凝抗血小板抗心肌缺血早期有创治疗调脂干预ST段压低0.05~0.1mV在R波为主的导联T波倒置或低平正常ECG快速评估抗凝（阿司匹林）其它相应的治疗评价结果阳性者按高危患者处理UAP/NSTEMI的早期分流治疗AMI治疗新概念：限制和缩小梗塞面积包括两方面减少心肌耗氧量，保护受损心肌对缺血心肌恢复再灌注使其血运重建心电监护01建立静脉输液通道02吸氧03卧床休息04饮食及大小便处理05缓解疼痛和消除精神紧张06先给硝酸甘油，口服→静滴07疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂08吗啡或度冷丁09烦躁者可给安定10一般治疗机制：血栓有：纤维蛋白血栓(红血栓)和血小板血栓(白血栓)STEAMI冠脉内新鲜血栓--红血栓急性闭塞占90%溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓(红血栓)静脉溶栓治疗含服或静滴硝酸甘油胸痛持续30m不缓解心电图至少两个相邻肢体导联ST抬高≥0.1mV胸前导联0.2mV发病12h～24h，仍持续胸痛不缓解ST段持续抬高一般情况好且无溶栓禁忌症者适应症：发病12hAMI后12h内有效的静脉溶栓可减少心脏事件发生降低死亡率，改善左室功能和预后发病后越早溶栓疗效越好高危患者(指低血压休克、心衰、大面积前壁心梗)溶栓效益更显著患者年龄、性别、心率，既往有无心梗和糖尿病对溶栓疗效均无明显影响非ST段抬高心梗溶栓无明显效益溶栓试验结论用药种类及方法术前准备及用药血常规、血小板计数、出凝血时间、血型溶栓前服阿司匹林300mg，溶栓后每日150mg，3～5日后75～150mg尿激酶(UK)：150万U(约2.2万U/kg)加入100ml生理盐水中30min内滴入，滴完后6h皮下注射肝素7500U或低分子肝素（速避凝）0.4ml，Q12h，持续3～5天链激酶(SK)：150万U，用法同UK重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：用rt-PA前预先给予肝素5000U静注先给rt-PA8mg静注，然后42mg90min内滴入滴完后肝素700～1000U/h静滴48h以后皮下注射肝素7500U或速避凝0.4ml，Q12h持续3～5天临床再通指征心电图抬高的ST段于2h内回降≥50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常血清CK峰值提前至发病16h内具备上述4项中2项或以上者考虑再通但第(2)和(3)项组合不能判定再通对发病后6～12h溶栓者第(4)项不适用01静脉溶栓的再通率仅为60%～80%溶栓治疗缺点03有1%～2%的出血并发症部分患者因溶栓禁忌症不能溶栓治疗或冠脉再闭塞率为15%～20%02冠脉血流达TIMI3级者仅35%～55%溶栓再通后心肌缺血复发且再通后仍有残余狭窄硝酸酯类药物01静脉应用3～4天后改口服，作用02降低心脏前、后负荷03减低心室壁张力04减少心肌耗氧量05扩张冠状动脉(尤其是侧支循环)06防治冠脉痉挛07增加心内膜下心肌和缺血区侧支血管的血流量08增加心肌供氧09减慢心率，降低血压和心肌收缩力有效的降低心肌耗氧量减慢心率，延长舒张期，增加心肌灌注时间对抗儿茶酚胺的释放，抑制脂肪酸分解提高室颤阈，降低室颤率AMI患者如无禁忌症应尽早给予β受体阻滞剂治疗疗程至少2～3年或更长?β受体阻滞剂不能降低死亡率适用于冠脉痉挛的心绞痛钙