呼吸机相关性肺炎指南.ppt

这是导致住院患者发生医院获得性肺炎最重要的宿主因素。其中基础疾病的影响最为重要，恶性肿瘤特别是多发骨髓瘤能够明显增加患者发生医院获得性肺炎的危险。中枢神经系统功能障碍或昏迷患者更容易发生误吸。呼吸功能衰竭的患者由于多数需要机械通气（气管插管），从而显著增加了发生肺炎的可能。多项研究均表明，VAP经验性抗生素治疗错误可以导致病死率增加。究竟如何才能避免抗生素治疗的错误呢？法国的研究显示，由多重耐药致病菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和MRSA）引起的VAP有2个独立的危险因素：机械通气时间超过7天及既往使用抗生素治疗。由表中可见，同时具有2种危险因素的患者，上述多重耐药致病菌感染的比例超过50%。呼吸机相关性肺炎

医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“误吸”胃肠内细菌的逆行吸入带菌气溶胶气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌VAP发病机制严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）01中枢神经系统功能障碍或昏迷02COPD03长时间住院04低血压05营养不良06糖尿病07氮质血症及酗酒08呼吸功能衰竭（ARDS）09医院获得性肺炎的危险因素(1)医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植主要的危险因素:呼吸机相关肺炎(VAP)RiskFactorsforVAPSerumalbumin2.2g/dlAge60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastrictrachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation4unitsbloodproductsMV(?intubation)2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干预因素VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS金标准：VAP的诊断临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies010