肠梗阻护理查房(21).doc

护理查房

王燕：今天的护理查房是按照护理案例分析的模式进行的，下面我介绍一下该患者的病情。

患者病情

床号：09姓名：温明性别：男年龄：70岁籍贯：江苏

入院日期：2012-11-01入院医疗诊断：肠梗阻

主诉：突发腹痛1天伴肛门停止排便

现病史：患者于一天前空腹情况下出现脐周疼痛，为阵发性隐痛；无面色苍白，无出冷汗，无放射痛，有恶心、无呕吐，一天前肛门停止排便，四小时前肛门停止排气，后逐急诊来院就诊，B超示：腹腔积液，下腹部肠管内径增宽，腹部X线示：肠梗阻。急诊拟“肠梗阻”收住入院进一步诊治。病程中，患者自起病以来，精神较萎，胃纳较差，小便如常，体重未见明显下降。

过去史(疾病史、用药史、手术史、过敏史)：

患者平素健康状况良好，有高血压病史，自行服药（具体不明）控制血压，否认糖尿病病史，有脑梗塞病史，住院治疗后好转，否认肿瘤、消化性溃疡、胆肾结石等病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。

家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。

日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲差

2、休息与睡眠情况：睡眠每天6-7小时，入睡困难。

3、排泄情况：大便约隔日一次，小便量正常。

4、日常生活和自理情况：平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动照常。

5、嗜好：无不良嗜好。

心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)：

感觉病情较重，焦虑，缺乏对疾病的认识，担心预后。退休人员，夫妻双居，与子女关系和谐，无经济负担。

身体评估(包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况)

T37.2℃，P90次/分，R18次/分，Bp170/90mmHg，身高170cm，体重82kg

患者神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻中隔无偏曲，口唇红润，无紫绀，伸舌居中，扁桃体无红肿，咽无充血，颈无抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征（-），胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度均等，双侧语颤正常，叩诊呈浊音，两肺呼吸音清，未及摩擦音、干湿性罗音，心率90次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肛门及生殖器未见异常，脊柱、四肢正常，活动可，双下肢无浮肿，生理性反射存在，未引出病理性反射。

外科情况：腹平软，脐周深压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音亢进。

实验室及其他诊断性检查结果

血常规示单核细胞值0.6x10/L中性粒细胞7.6x10/L，电解质，输血前八项无明显异常。平均血小板体积12.0fL,生化检查，感染性疾病筛查未提示异常。腹平片提示肠梗阻。腹部彩超示腹腔积液，下腹部肠管内径增宽。

王燕：该患者目前主要治疗方案：

患者禁食，给予头孢点滴抗炎，维生素静脉点滴补充能量，奥曲肽皮下注射，氯化钾静脉点滴补充所需

王燕：下面请李艳讲一下患者的主要护理问题

李艳：主要护理问题

疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。

焦虑：与担心疾病预后有关

体液不足：与禁食禁饮有关

有引流失调的可能：胃肠减压

舒适的改变：与需长时间留置胃管有关

4.知识缺乏：对疾病的认识

王燕：患者的护理问题提出后，护理上如何采取护理措施，请张倩讲一下护理

张倩：（1）饮食：肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。

（2）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理，给与口腔护理。

（3）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。

（4）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。

（5）防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。

（6）病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。

王燕：有关肠梗阻相关的理论问题下面请王丽丽讲一下

王丽丽：

专科理论问题

肠梗阻的分类有哪些？

（一）按梗阻的原因分为：1．机械性肠梗阻2．非机械性肠梗阻（动力性肠梗阻、缺