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一、协议书名称

糖尿病健康协议书

二、协议双方

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份

证号码]

乙方（医疗机构或个人）：[医疗机构名称或个人姓名]，联系方式：[联系方式]

三、协议背景

鉴于甲方患有糖尿病，为更好地控制病情，预防并发症，提高生活质量，甲乙双方

本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，特订立本协议。

四、协议内容

1.甲方的权利与义务

（1）甲方有权了解自己的病情，并配合乙方进行相关检查和治疗。

（2）甲方应按时参加乙方组织的糖尿病健康教育讲座，提高自我管理能力。

（3）甲方应按照乙方指定的饮食、运动、药物治疗方案进行生活调理。

（4）甲方应定期进行血糖、血脂、血压等指标的监测，并将监测结果及时告知乙

方。

（5）甲方应保持良好的生活习惯，戒烟限酒，避免过度劳累。

2.乙方的权利与义务

（1）乙方有责任为甲方提供专业的糖尿病诊疗服务，包括药物治疗、健康教育、

并发症预防等。

（2）乙方应定期对甲方进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。

（3）乙方应向甲方提供糖尿病健康教育资料，指导甲方进行自我管理。

（4）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方个人信息。

3.协议期限

本协议自双方签字之日起生效，有效期为[协议期限]，到期后可续签。

4.违约责任

（1）甲方未按时参加健康教育讲座、未按方案进行生活调理、未按要求监测指标

等，乙方有权要求甲方进行整改。

（2）甲方未履行协议义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应责任。

（3）乙方未履行协议义务，给甲方造成损失的，乙方应承担相应责任。

五、争议解决

本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有

权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（患者）：[签名]

乙方（医疗机构或个人）：[签名]

签订日期：____年____月____日