急腹症的诊断与鉴别诊断(6).docVIP

急腹症概念

各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。以急性腹痛为主要特征，常伴有胃肠道功能紊乱、急性全身症状，具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

分类：内科急腹症、外科急腹症、儿科急腹症、妇产科急腹症。

诊断原则（十问、九查、八辅检）

（一）十问

1、腹痛发生的诱因：饮食、饮酒、剧烈运动、用药等。

2、腹痛发作的方式：先轻后重，多见于炎症；突然发作，破裂、穿孔、梗阻、绞窄等。

3、腹痛的部位：转移性多见于阑尾；牵涉痛及反射痛，如胆囊炎、胰腺炎等；腹外疾病引起的腹痛，如胸膜炎、心梗、肺炎等。

4、腹痛的性质：持续性钝痛及隐痛，炎症、出血；阵发性的腹痛，梗阻；持续性腹痛伴阵发性加重，炎症合并梗阻。

5、腹痛的程度：一般可反映腹腔内病变的轻重；炎症引起的腹痛较轻；痉挛、梗阻、扭转、缺血、化学刺激引起的腹痛较重。

6、消化道的伴随症状：厌食，小儿阑尾炎；恶心呕吐，注意呕吐发生的时间、频次、呕吐物量、性状及呕吐后腹痛有无缓解；排便情况，有无肛门排气、排便，有无腹泻，腹泻的量级性状。

7、其他伴随症状：发热、黄疸、贫血、休克、泌尿系统症状

8、诊治经过：此前的一些治疗经过可能隐盖病情。

9、月经史：准确的月经史使诊断妇科急腹症的重要依据。

10、既往史：手术、过去疾病。

九查

1、一般情况

2、生命体征

3、腹部视诊：腹式呼吸减弱，见于急性腹膜炎；全腹膨胀，肠麻痹、腹膜炎晚期等；肠型蠕动波见于肠梗阻；腹股沟区肿物，疝气；腹壁静脉曲张，肝硬化；

4、腹部听诊：听诊位置一般为右下腹；注意有无肠鸣音；

5、腹部触诊

6、叩诊：注意移动性浊音

7、皮肤、巩膜：注意有无黄疸，鉴别胆道疾病；

8、直肠指诊：注意肛门有无松弛，直肠有无肿物、触痛，指套有无带血；注意触及直肠子宫陷凹及直肠膀胱。

9、妇科检查

（三）八辅检

1、实验室检查

2、X线检查：急腹症的重要检查项目；胸腹立位平片可观察有无肺炎、隔下游离气体、肠内气液平面及结石等。

3、B超检查：肝胆脾胰输尿管肾阑尾等

4、CT：

5、内镜检查：上下消化道出血

6、动脉造影：

7、诊断性腹腔穿刺或灌洗：穿刺点位于双侧脐与髂前上棘连线的中外1/3处；注意观察穿刺液的颜色、浑浊度、气味及涂片镜检。

8、腹腔镜：

常见的急腹症诊断与鉴别诊断

胃十二指肠溃疡急性穿孔

多有“胃病”史，中青年多见。

突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内快速扩散至全腹。

腹膜刺激着（腹肌紧张、压痛、反跳痛）

X线示隔下游离气体，可确诊。

2、急性胆囊炎

临床症状：右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性，常放射至右肩（牵涉痛），胃肠道症状可有恶心呕吐；全身症状可有畏寒发热，无黄疸。

体检：右上腹压痛，murphy征阳性，伴腹膜刺激症，可触及肿大的胆囊。

辅检：血常规，WBC、N升高；B超，胆囊大

3、急性胆管炎

临床表现：多有胆道结石病史，charcot三联征：发热畏寒、黄疸、腹痛。胃肠道症状有恶心呕吐；全身症状有畏寒发热黄疸精神差。

体检：右上腹肌紧张、压痛、黄疸

辅检：血常规，WBC\N升高；肝功能异常；碱性磷酸酶升高。B超、PTC、CT

4、急性胰腺炎

临床症状：上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射痛，多有胆道疾病、胰腺疾病、暴饮暴食、饮酒等；胃肠道症状有恶心呕吐；全身症状：早期少见，晚期有发热休克。

体检：胰区压痛，黄疸

辅检：血常规：WBC、N升高，血尿淀粉酶升高；B超、CT

5、急性阑尾炎

临床症状：突发上腹或肚脐周围疼痛，转移性右下腹疼痛。胃肠道症状：恶心呕吐腹泻。全身症状：发热乏力精神差。

体检：右下腹压痛，结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验阳性。

辅检：血常规、B超

小肠梗阻

临床症状：痛、呕、闭、胀（腹痛、呕吐、肛门排气停止、腹胀）

体检：腹胀，肠型蠕动波；肠鸣音亢进；绞窄性肠梗阻有腹膜刺激症。

辅检：血常规、生化、腹部立位X线：肠胀气、、气液平面。

妇科疾病所致急性腹痛

异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢肿瘤扭转。

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