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发热门诊新冠病毒感染疫情防控排查及简易门诊记录表--第1页
发热门诊新冠病毒感染疫情防控排查及简易门诊记录表
（第十版）
姓名：性别：年龄：籍贯：职业：
身份证号码：婚否：民族：电话：
入院日期：年月日时户口地：
记录日期：年月日时现住址（具体到门牌号）：
病史陈述者：可靠程度：
流行有境外及中高风险地区旅居史(28天内)是否
病史与境外及中高风险地区人员接触史(21天内)是否
接有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史(21是否
天内)
触
史有聚集性发病史(2例及以上发热或者呼吸道症状病是否
倒)(14天内)
口1.医疗机构内的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检
验等存在高风险暴露的医务人员；
是否口2.从事呼吸道标本采集和检测的工作人员；
口3.国际交通运输工具从业人员；
为高口4.船舶引航员等登临外籍船舶作业人员；
口5.移民、海关以及市场监管系统一线工作人员；是否
风险口6.进口冷链食品(含外包装)监管和从业人员；（如是，请在
左栏勾选）
口7.口岸进口货物直接接触人员；
岗位
口8.集中隔离医学观察场所工作人员；
口9.接驳转运工作人员；
人员
口10.“快捷通道工作人员；
口11.其他经风险研判确定的高风险岗位人员；
主诉：
主要症状及其它症状：发热（是、否）、乏力（是、否）、干咳（是、否）、
鼻塞（是、否）、流涕（是、否）、咽痛（是、否）、
腹泻（是、否）、嗅觉减退（是、否）、味觉减退（是、否）
体格检查
发热门诊新冠病毒感染疫情防控排查及简易门诊记录表--第1页
发热门诊新冠病毒感染疫情防控排查及简易门诊记录表--第2页
T：P：R：BP：SPO：
2
查体情况：
辅助检查:
血分析:
肺部CT：
核酸检测：是（）否（）
其他：
初步诊断：
处理：
去向：居家观察（）集中医学观察（）本院医学留观（）
门诊随访（）
解除隔离时间：医生签名：
患者告知书：
请按最后一次接触有相关流行病学史人员时间算起，居家单独隔离14
天，请家人做好自我
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