脑挫裂伤护理常规.ppt

脑挫裂伤护理常规目录一.病理生理二.临床表现三.辅助检查四.处理原则五.护理评估六.常见护理诊断问题七.护理目标八.护理措施九.护理评价十.健康教育脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤。前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。二者常同时存在，合称为脑挫裂伤。病理生理脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。因脑组织缺血、缺氧，脑细胞直接受损，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，广泛的脑缺氧及脑挫裂伤可导致弥漫性或局限性的外伤性脑萎缩。临床表现1、意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。2、局灶症状和体征：语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。3、头痛、呕吐：颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。4、颅内压增高和脑疝：因继发颅内血肿或脑水肿所致。辅助检查CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中红结构移位等情况。MRI检查也有助于明确诊断。处理原则以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。1、非手术治疗（1）一般处理①静卧、休息，床头抬高15o--30o，宜取侧卧位。②保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管内插管辅助呼吸。③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。④应用抗菌药预防感染。⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。⑥严密观察病情变化。处理原则（2）防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键。可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法隆低脑代谢率等。（3）促进脑功能恢复应用营养神经药物，以供应能量、改善细胞代谢和促进脑细胞功能恢复。处理原则2、手术治疗颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。护理评估1、健康史及相关因素：受伤史及现场情况、既往史。2、身体状况：局部和全身。常见护理诊断问题1、清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。2、营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。3、有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及和期卧床有关。4、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下隙出血、癫痫发作、消化道出血。护理目标1、病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。2、病人营养状态维持良好。3、病人未现因活动受限引起的并发症。4、病人未发生并发症或同现并发症能够被及时发现和处理。护理措施1、保持呼吸道通畅（1）体位：深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔内分泌物排出。（2）及时清除呼吸道分泌物及其他血污。（3）开放气道。（4）加强气近插管、气管切开病人的护理。（5）预防感染。护理措施2、加强营养必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。护理措施3、并发症的预防和护理（1）压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况较好者可每3-4小时翻身一次。（2）泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。留置水管过程中，加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。护理措施（3）肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息中呼吸道感染。（4）暴露性角膜炎。（5）废用综合征：应保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。护理措施4、消除脑水肿预防和处理颅内压增高和脑疝。（1）体位：抬高床头15o-30o，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。护理措施（2）病情观察和记录①意识：意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。②生命体征：病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，应先测呼吸，再没肪搏，最后测血压。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生。护理措施③瞳孔变化：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离中移位，多为中脑损伤；观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔放大。护理评价1、病人呼吸是否平稳，有无误吸发生。2、病人的营养状态如何，营养素供给是否得到保证。3、病人是否出现