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市政公用设施移交
申请表
工程名称
申请单位〔签章〕
申请日期年月日
贺州市市政管理局：
由我单位建设的工程工程，于
年月日验收通过，并通过备案机关审查，准予备案。按照有关规定，该建设工程中已建成的市政公用设施移交由你局管理，现向你局提出移交申请，请予接收。
申请单位〔签章〕：
年月日
一、移交工程有关的文件资料
序号
名称
份数
备注
1
已准予备案的《竣工验收备案表》
2
工程质量监督报告
3
建设单位建设工程竣工验收报告
4
施工许可证
5
施工图设计文件审查意见
6
施工单位工程竣工报告
7
监理单位工程竣工质量评价报告
8
勘察单位勘察文件及实施情况检查报告
9
设计单位设计文件及实施情况检查报告
10
公安消防部门出具的认可文件或者准许使用文件
11
环保部门出具的认可文件或者准许使用文件
12
建设工程竣工验收组形成的《建设工程质量竣工验收意见书》
13
质量检测和功能试验资料
14
绿化工程植物检疫证书
15
与施工单位签署的工程质量保修书
16
市人民政府关于该工程建成后移交市政部门管护的有关文件
17
市人民政府房地产开发行政主管部门与开发商签订的开发建设合同
用于房地产开发建设工程中配套建设的市政公用设施工程
18
施工图
19
竣工图〔蓝图及电子版〕
二、移交工程的市政公共设施清单
1、道路
机动车道
非机动车道
人行道
宽度(m)
长度(m)
宽度(m)
长度(m)
宽度(m)
长度(m)
其他情况说明
1、投资情况：
2、道路结构情况：
市政工程管理站核查意见：
〔单位公章〕
负责人签名：年月日
2、桥涵
主桥
引桥
车道宽度〔m〕
人行道宽度〔m〕
长度〔m〕
跨径〔m〕
跨数
长度〔m〕
跨径〔m〕
跨数
其他情况说明
1、投资情况：
2、结构情况：
市政工程管理站核查意见：
〔单位公章〕
负责人签名：年月日
3、排水
污水管道
雨水管道
长度(m)
检查井(座)
长度(座)
检查井(座)
雨水口(座)
其他情况说明
1、投资情况：
2、管沟材料情况：
市政工程管理站核查意见：
〔单位公章〕
负责人签名：年月日
4、路灯
路灯灯型(名称)
高度
杆数
灯头盏数
铺设线路长度(米)
变压器〔台〕
控制箱〔套〕
其他情况说明
1、投资情况：
2、
路灯管理处核查意见：
〔单位公章〕
负责人签名：年月日
5、绿化
绿化总面积㎡
绿地率(％)
绿化率(％)
乔木品种
数量(棵)
高度60cm以上散种灌木品种
数量(棵)
地被品种
数量(㎡)
其他情况说明
1、投资情况：
2、
园林管理处核查意见：
〔单位公章〕
负责人签名：年月日
6、环卫设施
名称
数量
备注
垃圾中转站
座
公厕
座
个蹲位
果皮箱
个
其他情况说明
1、投资情况：
2、
环境卫生管理处核查意见：
〔单位公章〕
负责人签名：年月日
7、公共交通设施
名称
数量
备注
公共汽车停靠站台
个
公共汽车候车廊
个
出租车上落点指示牌
套
其他情况说明
1、投资情况：
2、
城区客运管理所核查意见：
〔单位公章〕
负责人签名：年月日
8、道路交通平安设施
名称
备注
交通信号灯
套
交通平安标志牌
套
交通标线
㎡
指路标牌
套
道路名牌
套
其他情况说明
1、投资情况：
2、
市政工程管理站核查意见：
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