护理安全管理王敬茹护士长.pptVIP

护理安全事件输液外渗—甘露醇、化疗药（巡视/患者自身因素）输液—技术（小儿科投诉较多）、态度、差错用药错误：甘露醇膀冲—出血—及时处理巡视、观察不到位—术后尿管夹闭、肺水肿、输液泵查对落实不到位---手术、用药职责、规范等—2015导致原因？2019管理因素2016设备和环境因素2020患者因素2017人员因素2021技术因素护理工作领域中与患者安全相关的因素谁都希望把工作做好A谁也不希望出现差错—良心话B谁人无过？人非圣贤孰能无过过而能改善莫大焉C我们的认识：01不容易犯错的环境02错误能及时纠正的氛围03能从错误中学习成长的能力期望：75%的医疗问题来自系统的错误减少差错的唯一途径记录-分析-共享。1、建立不良事件通报系统Source:/注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统设计及人为误失的部分医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法避免的警讯事件医疗异常事件分类图正确应对不良事件鼓励呈报、方便呈报

追寻根源，避免再发生?差错事故报告系统?公平对待?改善系统?成因分析?曝光?警示他人确保安全报告公正学习2、不良事件的管理流程防范措施总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施分析讨论原因填写不良事件登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后护理不良事件和安全隐患（件数）统计表护理给药缺陷（差错）登记表护理投诉登记表患者皮肤压力伤报表住院患者跌倒（坠床）登记表患者管路滑脱登记表患者意外事件（自杀、走失、烫伤等）登记表输血/输液反应登记表医疗护理风险防范（堵漏）登记表不良事件主动上报奶酪模型每一块奶酪都有漏洞！！！差错事故安全隐患护理安全防范措施-注重环节质量管理坚持预防为主，建立健全各项规章制度开发人力资源，打造质量体系完善有效沟通机制，正确执行医嘱提高风险意识，加强关键问题的管理树立法律意识,强化法制观念规范护理文书管理，提供有力信息加强高难有创技术的准入管理建立不良事件通报系统-网报或邮箱应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理接受定期检查与考评3、护理安全防范措施思考：建立安全护理系统图片未上传王敬茹护理安全管理医疗环境-回顾:“南平事件”2009年6月20日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外地死在了南平市第一医院。由于死得突然,家属将医生胡言雨和张旭扣住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。016月23日上午，第一医院80余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：“严惩凶手，打击医闹”、“还我尊严，维护医院正常的医疗秩序”。0201020304地方官员--殴打护士陈星羽全国医界沸沸扬扬医疗环境每况愈下---！！！医务工作者社会地位—下滑南京鼓楼医院医患纠纷消除—对立降低医患纠纷患者安全==医务人员安全患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。美国相关调查表明：药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、事故中,2%源于护士。患者安全国内外现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应