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居家隔离医学观察（居家健康监测）告知书

姓名：性别：联系电话：

证件号码：居住地址：

您好，根据新冠状病毒肺炎防控相关规定，现对您实行居

家隔离医学观察（或居家健康监测）。管理期限：年月日

至年月日。

居家隔离（监测）期间须遵守以下规定：

1.独立居室单独居住，与其他家庭成员生活线路不交叉或

少交叉。采用非接触式方式传递物品。家庭成员间减少交流，

确需交流时佩戴N95口罩。

2.房间内应当配备体温计、纸巾、N95口罩、一次性手套、

消毒剂等个人防护用品和垃圾桶。接触物品后及时进行消毒。

生活废弃物放入黄色垃圾袋，用消毒液内外喷洒后，交由社区

工作人员按医疗垃圾处置。

3.每天早、晚两次进行体温测量并主动向社区工作人员报

告。如果出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹

泻等症状立即如实报告。

4.居家隔离（监测）期间不外出，核酸检测及生活必需品

由工作人员上门服务。如就医等特殊情况必需外出时，要向社

区（村）报告，佩戴N95口罩，做好个人防护，不乘坐公共

交通工具。

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对瞒报、谎报信息或拒不配合疫情防控规定的，按照《中

华人民共和国治安管理处罚法》第五十条之规定给予相应的行

政处罚；造成疫情扩散和蔓延，依法追究法律责任。

街道（镇）干部：；联系方式：

网格员：；联系方式：

居家隔离（健康监测）对象签字：

街道（镇）或社区（村）（盖章）

年月日

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