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病历书写基本规范考试题及答案--第1页
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案
一、选择题
1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D）A.客观、真实、准
确、及时、完整地记录病历B.科学性、逻辑性、严谨性、规范性C.
使用医学术语和知情同意原则D.病历资料可随时查阅
2、病历书写应当使用哪种语言？（A）A.中文B.英文C.中英文
D.其他语言
3、门诊病历由谁保管？（C）A.医院B.患者C.医疗机构D.患
者家属
4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B）A.病历资料是医疗活
动的记录和凭证B.病历资料可以随意查阅C.病历资料是医生诊
断和治疗疾病的依据D.病历资料是患者病情和诊疗过程的记录
5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D）A.要详细记录患者病
情和诊疗过程B.要准确记录医生的诊断和治疗方案C.要真实记
录患者就诊和住院信息D.可随意涂改、伪造病历资料
二、简答题
1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医
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生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用
科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者
就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和
治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在
医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等
信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。在病历书写中，
要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意
见和签字。
三、综合题
请结合以下病历资料，回答问题：
患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁
心肌梗死，入住CCU病房。患者有高血压病史5年，否认过敏史。入
院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮
抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。患者症状逐渐
缓解，生命体征稳定。住院期间，患者曾有一次房颤发作，予控制心
室率治疗。住院10天后，患者病情稳定出院。
1、该病历书写是否符合基本规范的要求？为什么？答：该病历书写
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符合基本规范的要求。因为医生在记录病历时客观、真实、准确、及
时、完整地记录了患者的病情和诊疗过程，使用了科学性、逻辑性、
严谨性、规范性的语言，并遵守了知情同意的原则。同时，病历资料
中还记录了患者的个人基本信息、病史、过敏史等内容，可作为医疗
活动的记录和凭证。
2、在该病历中，如何体现知情同意的原则？答：在该病历中，医生
已经向患者详细介绍了病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得了
患者同意后才实施了相应的医疗行为。在知情同意的过程中，医生还
向患者介绍了各种可能的风险和并发症，并签署了知情同意书。这些
记录都体现了知情同意的原则。
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