医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）.docx

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2024-12-08 发布于中国
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医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）.docx

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医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）

规则编码

一级分类

二级分类

规则名称

定义

GZ10000101001000

政策类

药品政策限定类

药品限工伤保险

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》对限工伤保险的药品进行监管。

GZ10000101002000

政策类

药品政策限定类

药品限生育保险

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》对限生育保险的药品进行监管。

GZ10000101003000

政策类

药品政策限定类

中药饮片单复方均不予支付

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》对不得纳入基金支付范围的中药饮片进行监管。

GZ10000101004000

政策类

药品政策限定类

中药饮片单方使用不予支付

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》对单独使用且全部由这些饮片组成的处方也不予支付的中药饮片进行监管。

GZ10000101005000

政策类

药品政策限定类

药品限二线使用

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中限二线使用的药品进行监管。

GZ10000101006000

政策类

药品政策限定类

药品限新生儿使用

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中限新生儿使用的药品进行监管。

GZ10000101007000

政策类

药品政策限定类

药品限儿童使用

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中限儿童使用的药品进行监管。

GZ10000101008000

政策类

药品政策限定类

药品限适应症

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有适应症支付限定的药品进行监管。

GZ10000101009000

政策类

药品政策限定类

药品限最大支付天数/开药量

对政策中有限定最大支付天数/支付量的药品进行监管。

GZ10000101010000

政策类

药品政策限定类

药品限支付疗程

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中，有限定使用疗程的药品进行监管。

GZ10000101011000

政策类

药品政策限定类

药品超限定病种目录范围使用

对各级医保政策中有限定病种目录范围使用的药品进行监管。

规则编码

一级分类

二级分类

规则名称

定义

GZ10000101012000

政策类

药品政策限定类

药品限医疗机构级别

对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有限医疗机构级别使用的药品进行监管。

GZ10000102001000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目超限定单价收费

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码中限定单价的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102002000

政策类

医疗服务项目政策限定类

手术项目未按规定折价收费

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码中手术项目的折价计费情况进行监管。

GZ10000102003000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目限工伤保险

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码对限工伤保险的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102004000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目限生育保险

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码对限生育保险的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102005000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目限新生儿使用

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码中限新生儿使用的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102006000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目限儿童使用

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码中限儿童使用的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102007000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目限适应症

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码中有适应症支付限定的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102008000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目限科室使用

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码中有限科室使用的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102009000

政策类

医疗服务项目政策限定类

医疗服务项目限就医方式

对必威体育精装版版医疗服务项目分类与代码中就医方式支付限定的医疗服务项目进行监管。

GZ10000102010000

政策类

医疗服务项目政策限定类

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