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学生姓名：班级：联系电话：档案编号：（由班主任统一编排）

学生假期居住及行程信息上报告知书

尊敬的家长朋友：

当前的疫情防控形势依然严峻，为详细掌握每个学生假期居住及

行程信息，不将病毒带入校园，为每一名学生营造一个健康安全的学

习生活环境，请每一名学生和家长务必如实上报学生和家长的居住及

行程信息，如实上报家庭及身边人员的身体情况，如实上报家庭及身

边人员是否有确诊病例或疑似病例、或者密切接触情况。

学生和学生家长要根据学校要求，如实上报各种信息，如有隐瞒，

根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国传染病防治法》《突

发公共卫生事件应急条例》等国家法律法规，将承担相应的法律责任。

除依法严格追究相应法律责任外，还将按照国家有关规定，将其失信

信息归集到信用信息共享平台，将影响到个人高考和家长的学习和生

活。

特此告知

新郑市教育体育局新冠肺炎疫情防控工作领导小组办公室

2020年2月17日

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案例1：

郑州一居民在社区入户登记时，刻意隐瞒曾到过武汉的事实，并

且未居家隔离造成严重后果，目前其一家已有五口陆续确诊，两个孩

子分别为6岁和8岁，警方已介入调查，追究其法律责任。

案例2：

山东一名新冠肺炎患者故意隐瞒旅行史和接触史，致使68名医务

工作者和其他49名人员被隔离，依法被追究责任。

案例3：

长春一名确诊病例故意隐瞒在重点防控地区工作生活经历，且多

次主动与他人密切接触、就餐，导致5人直接感染，多人被隔离观察，

依法被追究法律责任。

本人已经认真阅读

班级:

姓名：

电话：

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学生假期居住及行程信息上报承诺书

我叫，系学校，年级班学生，

本人身份证号，手机号；父亲

身份证号，手机号；母亲

身份证号，手机号：；实际居住地

址：。

我和我的家长承诺新冠肺炎疫情期间，上报学校的所有信息全部

属实，如有上报信息不属实，愿承担相应的诚信责任和法律责任。

承诺人（学生）：

承诺人（家长）：

2020年月日

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龙湖一中学生“一生一档”健康卡

姓名性别电话

现在详细住址

身份证号码

关系