房屋结构安全排查表房屋基本信息房屋名称所属区房屋 .pdfVIP

房屋结构安全排查表房屋基本信息房屋名称所属区房屋--第1页

房屋结构安全排查表

一、房屋基本信息

房屋名称所属市（区）县

房屋地址产权单位

或管理者

总层数建筑面积

结构类型□砌体结构□钢筋混泥土

□底部框架--抗震墙结构□内框架结构

□砖木结构□空旷结构

□其他（混杂结构）

设计年份竣工年份

修缮年份修缮内容

建筑立面照片：

二、房屋场址安全排查

排查结论□危险□潜在危险□暂无危险

□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区

的场地

危险□地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶

□遭受病险库，淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御的高

危害影响区

□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、

依据潜在地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地

危险□尚未查明其危险程度的病险库，淤地坝、尾矿坝等场地

□尚未稳定的地下采空区

□易洪易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区

暂无

□不属于危险区也不属于潜在危险区的场地

危险

排查人

排查日期

（签字）

房屋结构安全排查表房屋基本信息房屋名称所属区房屋--第1页

房屋结构安全排查表房屋基本信息房屋名称所属区房屋--第2页

房屋结构安全排查表（续1）

三、地基基础安全排查

排查结论□危险□潜在危险□暂无危险

□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响

□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生多条平

行的竖向裂缝，其中最大裂缝宽度大于5mm

危险□混泥土梁产生宽度超过0.4mm的斜裂缝，或梁柱节点下部出

现宽度超过0.5mm的裂缝，或钢筋混泥土墙出现竖向裂缝

□地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对上部结

构有显著影响或继续滑动迹象

□基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂缝宽度