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房屋安全隐患自查排查记录表--第1页
房屋安全隐患自查排查记录表
房屋平安隐患自查排查记录表〔砖混结构〕
业主
房屋地点市
县〔区〕
街道〔乡镇〕
社区〔村〕
路〔街巷〕
号建成时间年
层
数共
层，地下
层、地上
层建筑面积m2
根底类型□条形根底
□独立根底
□桩根底
□其它：
设计情况□经有资质单位设计，设计单位：
房屋安全隐患自查排查记录表--第1页
房屋安全隐患自查排查记录表--第2页
□未经正规设计：□有施工草图
□无施工草图改造情况□建成后未经改造□建成后曾改造，改造时间：
，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构用途□经营性〔包括餐馆、
旅馆、教育培训、商业等〕
□自住
□租赁
□生产
□居住、仓储、加工“三合一〞
□其它：
自〔排〕查情况1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝□1.2墙体出现斜裂缝，且裂
缝宽度超过10mm〔仅单条裂缝时〕或超过5mm〔多条裂缝时〕
□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2
〔仅单条裂缝时〕或超过层高1/3〔多条裂缝时〕
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，
或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件〔处〕及以上的为危
险□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm〔仅单条裂缝时〕或未
超过5mm〔多条裂缝时〕
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2
〔仅单条裂缝时〕或未超过层高1/3〔多条裂缝时〕
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