枸橼酸抗凝_教程.pptVIP

枸橼酸抗凝技术济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰CBP抗凝关键技术基本条件1.2019/11/26

内容CBP抗凝技术概览；指南推荐的CBP抗凝技术；枸橼酸抗凝的原理；枸橼酸抗凝的实施方案；枸橼酸抗凝的并发症及处理。2.2019/11/26

CBP抗凝技术⑴全身抗凝：无出血风险者；目前最常用⑵局部抗凝：极高、高出血风险首选；★指征：存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24h内曾发生出血；⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时；⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。3.2019/11/26

常用抗凝技术的优缺点抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快可靠检测指标-特异拮抗剂CBP过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变白蛋白结合低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝半衰期长-拮抗剂不易中和价格昂贵,监测手段复杂无肝素无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多治疗时间不能保证护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积风险4.2019/11/26

肝素抗凝时的滤器中空纤维5.2019/11/26

低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维6.2019/11/26

枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维7.2019/11/26

不同抗凝方法的滤器寿命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-23678.2019/11/26

KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：⑴对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施--1C⑵对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素--2B⑶对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施--2C9.2019/11/26

KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：⑴对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施—2C⑵对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化--2C10.2019/11/26

KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐CRRT选择RRT模式枸橼酸禁忌症?局部枸橼酸抗凝高出血风险?肝素抗凝Recs5.3.2.25.3.3.1Rec5.3.2.3Rec5.3.3.2否否是是首选次选末选无肝素抗凝11.2019/11/26

英国ICS-ICU的RRT指南推荐⑴危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝⑵与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生--C级12.2019/11/26

中华医学会重症医学分会RRT指南推荐⑴高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级13.2019/11/26

枸橼酸抗凝的原理枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸2C6H8O7+902=12CO2+8H2O枸橼酸钙：分子式C12H10Ca3O14·4H2O难解离的可溶性螯合物C12H10Ca3O14+9O2=6CO2+2H2O+3Ca2++6HCO3-Ca2+14.2019/11/26

枸橼酸的体内代谢过程肝脏肾脏肌肉谷氨酸α-酮戊二酸酸NADH+H+NAD+苹果酸天冬氨酸苹果酸天冬氨酸谷氨酸α-酮戊二酸酸草酰乙酸酸NADH+H+NAD+GDP+CO2GTP磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶磷酸烯醇式丙酮酸ATPADP线粒体细胞浆枸橼酸抗凝的原理15.2019/11/26

钙在血浆中的分布47%40%13%总钙2.25-2.75mmol/L离子钙1.05-1.25mmol/L蛋白结合钙0.90-1.10mmol/L可扩散结合钙0.30-0.40mmol/L参与凝血白蛋白为主乳酸钙磷酸钙枸橼酸钙16.2019/11/26

枸橼酸抗凝的原理纤维蛋白网Ⅲ+ⅦⅦ-ⅢCa2+Ca2+Ⅹ