风湿病的血液学改变.pptVIP

风湿病在血液系统的表现王红风湿性疾病泛指一类以自身免疫为发病机制的慢性系统性疾病,机体各个组织脏器都可以累及,其中累及血液系统非常常见,表现为血细胞和(或)出凝血功能的异常,血液学改变可以发生于疾病确诊前数年,也可以出现于治疗后,但大多数与疾病同期出现,起病缓慢,严重程度与疾病的活动度相关。近年来，对风湿病的血液学改变有了更深入的研究，随着发病机制的揭示也促进治疗学的进展。现就风湿病的血液学改变及治疗进展讲述如下。PARTONE红细胞异常———贫血风湿性疾病中红细胞系统的改变主要表现为红细胞减少———贫血,罕有红细胞增多症的报道。有人发现:SLE贫血发生率100%,其中75%为轻到中度贫血;RA为16%～65%;WG为50%;大动脉炎为33%;干燥综合征为24%;AS发生率少于20%。其他风湿性疾病也可伴发贫血,但无统计率。风湿病相关的贫血原因很多,包括慢性病性贫血(anemiaofchronicdisease,ACD)、自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)、营养性贫血、肾性贫血、脾功能亢进、慢性失血等。、慢性病性贫血(ACD)ACD是风湿性疾病中最多见的贫血原因,常表现为正色素正细胞性贫血。有时也可表现出缺铁性贫血(IDA)部分特征,如血清铁、总铁结合力下降,但骨髓储备铁不减少,故又称“功能性缺铁”。这时,骨髓铁染色红细胞内铁减少,而巨噬细胞内铁粒增多及血清转铁蛋白受体含量减少是鉴别ACD而非IDA的重要手段。ACD的发病机制:与红细胞寿命缩短、单核巨噬细胞系统铁释放障碍、骨髓造血受抑制、患者体内存在抗造血祖细胞的自身抗体和抗红细胞生成素(EPO)抗体等有关。最近认为,细胞因子(cytokines)是引起ACD的关键因子。细胞因子不仅能直接抑制红系祖细胞增殖,还能抑制促红细胞生成素(EPO)的产生,钝化骨髓对EPO的反应及干扰铁代谢的多个环节。细胞因子的作用#2022细胞因子对铁代谢的作用IL-21可增加中性粒细胞从特异性颗粒中释放乳铁蛋白,后者对铁有高度亲和力,可与运铁蛋白竞争结合血浆铁,使血浆游离铁减少。与乳铁蛋白结合的铁很快被单核巨噬细胞系统(MMPS)摄取和贮存,而不向骨髓幼红细胞释放,提示过多铁蛋白是阻止铁利用的原因。给小鼠或大鼠注射TNF,可致动物贫血,并使血浆铁降低,这是由于TNF阻滞骨髓单核巨噬细胞系统释放铁功能的缘故。ACD治疗以控制原发病为主。抗风湿药治疗ACD并不促进EPO产生,而是增加骨髓对EPO反应的敏感性。口服铁剂对大多数患者无效。重组人类红细胞生长素(rhEPO)疗效较为肯定。另外若这类患者在应用EPO过程中出现铁蛋白下降、转铁蛋白受体增加,提示患者贮存铁被动用,此时适当补充铁剂治疗是必要的。、自身免疫性溶血性贫血(AIHA)AIHA为器官特异性自身免疫病的一种特殊表现,在风湿性疾病中最多继发于SLE,其次为RA,此外还可见于硬皮病、多发性肌炎、血管炎、干燥综合征、混合性结缔组织病等。AIHA在2%～6%的SLE患者可作为首发表现,约1/3的SLE患者在其发病的某一阶段可发生。2002年国内一项研究提示:SLE伴发溶血性贫血为12/50(24%)。实验室异常包括:胆红素增高(以非结合胆红素为主)、外周血涂片可见球形红细胞增多和数量不等的有核红细胞、网织红细胞增多,血结合珠蛋白水平降低和Coombs试验阳性。骨髓象显示红系造血明显活跃,偶见轻度巨幼样变。。SLE患者的Coombs试验阳性率在欧美各国为16%～65%,日本为17.6%。但Coombs试验阳性者半数以上并不发生溶血性贫血,提示尽管Coombs试验阳性,不一定有抗红细胞自身抗体存在,可能是由于血清免疫球蛋白或免疫复合物被吸附于红细胞表面所致。此时间接抗球蛋白试验可阳性,表示存在针对红细胞的循环自身抗体。AIHA的治疗决定于重新建立正常免疫学控制机制,而不是脾切除术。皮质类固醇是主要治疗药物,有效率达75%,网织红细胞计数可用来监测疗效和预防复发;另外也可用硫唑嘌呤、达那唑、免疫球蛋白治疗。对激素疗效不满意者,可用脾切除治疗。AIHA同时伴有血小板减少,即Evans综合征,可见于SLE、硬皮病、皮肌炎、RA等,以SLE、RA多见。可能与患者体内同时存在抗红细胞和抗血小板抗体有关。治疗上首选糖皮质激素,必要时加用细胞毒性药物。有文献报告1例患SLE6年,伴有难治性Evans综合征,经用自体外周血干细胞移植而取得较好效果。、缺铁性贫血原因:血管病变造成的失血、药物治疗和激素等所致的胃肠道失血、月经增多、妊娠所致的需要增加;消化道疾病导致