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老年人居家医疗健康服务工作指引

（2020年版）

目录

一、老年人居家医疗健康服务2

二、服务对象.2

三、实施机构与人员资质.3

四、服务内容和要求.3

五、管理与监督.6

六、安全管理.7

七、服务收费.8

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为积极应对人口老龄化，满足我省老年人对居家医疗健康

服务的迫切需求，指导医疗机构规范开展老年人居家医疗健康

服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》《关于深入推进医

养结合发展的若干意见》《关于建立完善老年人健康服务体系

的指导意见》《广东省老年人权益保障条例》《广东省人民政

府办公厅关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《关

于印发广东省家庭医生签约服务包的通知》《广东省开展家庭

病床服务工作指引》《关于加强医疗护理员培训和规范管理工

作的通知》等相关规范和文件，制定本工作指引。

一、老年人居家医疗健康服务

老年人居家医疗健康服务是指医疗机构为居家老年人提供

连续、方便、快捷、人性化的医疗健康服务，内容包括健康教

育、医疗护理、慢性病管理、康复保健、心理咨询、精神慰藉、

安宁疗护、协助就诊等。

二、服务对象

（一）基本服务对象：65岁及以上，在家居住的老年人。

（二）重点服务对象：65岁及以上，生活自理能力评估为

中度依赖或不能自理（见附件1），需要医护人员或医疗护理员

上门提供医疗健康服务的居家老年人，且其健康状况应具备下

列条件之一：

1.留置气管切开套管、鼻饲管或胃造瘘管、膀胱造瘘管或尿

道导尿管等各种外置管道；

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2.神经系统退行性疾病或其它疾病所致认知障碍和/或躯体

活动障碍；

3.慢性心功能衰竭（NYHA心功能分级≥III级，见附件2）；

4.慢性阻塞性肺疾病（mMRC分级≥3级，见附件3）；

5.慢性肾功能衰竭需居家腹膜透析；

6.恶性肿瘤带瘤生存；

7.创伤（如骨折等）；

8.跌倒风险评估高危人群（见附件4）；

9.其他（如各种原因导致失能、失智者等）。