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急腹症护理常规

【病情观察要点】

腹痛的性质、部位、时间、方式，胃肠道反应，腹胀排气，大、小便的次数、性质、颜色，呕吐物的量、色、味等。

生命体征及面色、神志、表情、体位、精神状态，皮肤黏膜有无苍白、湿冷、脱水的全身情况。

腹部体征：有无腹膜刺激征，有无手术指征。

了解各项检查化验的结果，判断患者有无脏器出血、穿孔、梗阻、腹膜炎及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等。

严密观察病情动态变化，随时做好手术准备。

术后注意观察伤口、各引流管及引流液情况。

【主要护理问题及相关因素】

疼痛：与腹腔内病变有关。

有体液不足的危险：与禁食、体液丢失，胃肠减压等有关。

知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。

自理缺陷：与疼痛及手术创伤有关。

焦虑：与起病急骤及担心预后有关。

潜在并发征—腹腔内出血或感染、空腔脏器穿孔、切口裂开、吻合口瘘：与疾病本身或手术等有关。

【主要护理问题的护理措施】

疼痛：

患者诉疼痛时，应立即采取相应的处理措施，同情安慰患者。

严密观察疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状等。

在未确诊之前，应禁用强止痛药，以防止掩盖症状而延误诊断，并要耐心说服患者取得合作。

在明确诊断和确诊治疗方法后，遵医嘱可以应用强止痛药物，如布桂嗪、哌替啶等，但有呼吸困难和血压低时不宜应用。

遵医嘱使用抗生素，预防和控制感染。

体液不足的危险：

观察血压、脉搏、意识、皮肤黏膜情况，必要时定时监测中心静脉压以评估体液不足的程度。

禁食期间补充足量的液体，血压降低者应快速输入，如有循环血量严重不足的患者可快速至15分钟内输入1000~2000ml，力争使收缩压维持900mmHg。

胃肠减压者应及时抽取胃液气体，观察记录胃液、尿液的量、颜色及性质，必要时记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。

根据化验结果及时调整补液方案，防止水、电解质代谢和酸碱平衡失常。

知识缺乏：

宣教疾病的有关知识，使患者清楚地认识疾病的性质，积极配合治疗。

安慰体贴患者，倾诉其主诉，并及时给予反馈解答。

在诊断未明确诊前，解释保守疗法的重要性、禁止使用强镇痛药、禁用腹部热敷的意义。

告知患者要随时报告疼痛的性质及变化的情况。

讲明禁食的原因及重要性。

自理缺陷：

评估自理缺陷的程度。

指导和鼓励患者完成生活自理。

协助完成进食、排便、个人卫生。

预防不活动并发症。

焦虑：

护士要主动、热情迎诊患者，予以关心、询问。

向患者介绍病室环境，负责医生和护士，解释有关疾病的治疗及预后。

向患者解释腹痛的原因，稳定患者情绪，并耐心解释，取得患者及其家属的配合。

在患者接受各项检查和治疗前作耐心解释，使患者了解其意义并积极配合。

术后继续给予患者及其家属心理上的支持。

避免在患者面前谈论病情的严重性。

潜在并发症—出血：

观察记录呕血、便血、伤口出血的色、量，协助医生予以处理。

监测血压、脉搏、呼吸，注意有无突发的腹痛、腹胀明显加重或腹部包快增大的异常情况。

使患者保持适宜的体位，尽量减少搬动，防止窒息及休克。

给予输液、止血、输血治疗。

嘱患者绝对卧床休息，尽量减少不良刺激，同情安慰患者，使其消除紧张心理，能主动地配合治疗和护理。

潜在并发症—感染：

接触患者前后洗手，防止交叉感染。

进行各项治疗护理时，严格无菌技术操作。

有引流袋者，及时更换引流袋，保持引流通畅。

加强皮肤护理，保持皮肤的清洁，及时变换体位防止压疮的发生。

遵医嘱使用抗生素并观察药物作用和不良反应。

加强营养支持治疗，增强患者抗病能力，促进伤口愈合。

【健康指导】

讲解疾病治疗和护理相关知识、药疗作用和不良反应等，简明介绍手术及麻醉方式。

保持皮肤的完整性，指导并协助患者定时、正确翻身，卧床患者避免局部长时间受压，保持床单位及衣服整洁干燥。

胃肠功能不佳者，应保持良好的饮食、卫生习惯；保证清洁，易消化、无刺激的均衡膳食；术后应待肛门排气后方可进食；肝胆疾病和慢性胰腺炎患者需适当控制油腻饮食。

反复发生粘连性肠梗阻者避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动。

有溃疡者，应遵医嘱定时服药。

腹腔内手术患者应在术后早期开始下床活动，以预防粘连性肠梗阻。

保持各引流管道通畅。

保持良好的心理状态。

出院后要适当休息，加强锻炼，增强营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门排气排便停止等情况应及时就诊。

定期回院复查，告知其复查时间、地点及联系方式。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）