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康复医学科信息记录制度

第一章总则

为规范康复医学科的信息记录管理，保障患者信息的安全与有效利用，提升康复治疗的质量与效率，依据国家相关法律法规和医院内部管理规定，制定本制度。康复医学科的信息记录包括患者基本信息、病史、康复评估、治疗方案、治疗记录及随访信息等，旨在为医疗决策、评估效果和科研提供精准的数据支持。

第二章适用范围

本制度适用于康复医学科所有工作人员，包括医生、护士、康复治疗师及其他相关人员。所有涉及患者信息记录的环节均需遵循本制度，以确保信息记录的准确性、完整性和必威体育官网网址性。

第三章信息记录的管理规范

3.1信息记录的内容

康复医学科的信息记录应涵盖以下内容：

患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。

患者病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。

康复评估：评估工具、评估结果、功能状态等。

治疗方案：诊断、治疗目标、治疗计划及预期效果。

治疗记录：每次治疗的具体内容、时间、效果及患者反馈。

随访信息：随访时间、随访内容、患者恢复情况等。

3.2信息记录的格式

信息记录应采用统一的格式，确保便于管理与查阅。所有记录应清晰、规范，避免使用模糊的语言。康复医学科应制定信息记录模板，以便于各类信息的填写和归档。

3.3信息记录的时间要求

所有信息记录应在治疗结束后及时填写，原则上应在24小时内完成。对于特殊情况，需由责任人进行说明并报备。延迟记录可能导致信息遗漏或错误，应严格控制。

3.4信息的必威体育官网网址性

患者信息属于敏感数据，所有工作人员应遵循医院的必威体育官网网址制度，未经患者同意，不得泄露其个人信息。电子信息记录应采取加密措施，防止未经授权的访问与篡改。

第四章操作流程

4.1信息记录的责任分工

康复医学科主任负责整体信息记录工作的监督和管理，确保各项记录符合规定。各科室医生、护士和康复治疗师应对其负责的患者信息进行准确记录，严格遵循操作流程。

4.2信息记录的具体流程

1.患者首次就诊时，应由负责的医生填写患者基本信息及病史，确保信息的准确性。

2.医生根据患者的情况进行康复评估，并记录评估结果，制定治疗方案。

3.每次治疗后，治疗师需及时记录治疗内容、时间和效果，确保信息的实时更新。

4.定期随访时，医护人员应记录随访结果，并更新患者信息。

第五章监督机制

5.1信息记录的监督

康复医学科应定期对信息记录进行检查，确保记录的完整性与准确性。检查内容包括信息记录的及时性、规范性和必威体育官网网址性等。对记录不符合要求的人员，应给予相应的培训和指导。

5.2信息记录的评估

定期对信息记录的质量进行评估，评估结果应汇总并向科室主任报告。评估的主要指标包括记录的完整率、及时率及准确率等。针对评估中发现的问题，制定改进措施，持续提升信息记录的质量。

5.3信息安全管理

为保障患者信息的安全，医院应建立信息安全管理制度，定期对信息系统进行安全检查与维护，防止数据泄露。所有工作人员需接受信息安全培训，增强信息安全意识。

第六章附则

本制度由康复医学科负责解释，自颁布之日起实施。制度的修订应根据实际情况与反馈意见进行，修订后的版本应及时公布并通知所有相关人员。

6.1生效日期

本制度自发布之日起生效，所有工作人员应遵守并执行相关规定。

6.2未来修订流程

制度的修订由康复医学科主任牵头，征求各相关方的意见与建议，形成修订草案后进行讨论，最终通过后公布实施。修订后的制度应及时培训全体相关人员，确保其理解与执行。

结语

通过本制度的实施，旨在提升康复医学科的信息记录质量，确保患者信息的准确、完整与安全。各相关人员需严格遵循制度内容，共同维护康复医学科的信息管理秩序，为患者提供更优质的康复服务。