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病例分享上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科沈沸
简要病史患者女69岁主诉：突发右侧肢体无力3天,加重2天既往史：有肠憩室病史；既往否认高血压病、糖尿病及冠心病病史；否认类似发作史、否认慢性肝肾疾病。2024/12/5
2024/12/51246病情与病程2013-7-32am自诉无力加重，查体：右侧上下肢3级573波立维75mg+阿司匹林300mg双联抗血小板2013-7-1下午自觉右脚行走无力2013-7-1夜间自觉右手持物无力2013-7-29am我院急诊就诊查体：右侧上下肢无力（4级）2013-7-310am入院自诉无力再次加重查体：右侧上下肢肌力0级tobecontinued2013-7-2晨起出现口齿含糊
入院查体查体：神志清晰，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，双侧瞳对光反射（+）鼻唇沟右侧较浅，伸舌偏右，咽反射正常，颈软，四肢肌张力正常，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，左侧肌力5级，左侧躯体感觉正常，右侧躯体感觉减退，双侧腱反射正常，右侧巴氏征阳性。2024/12/5
辅助检查血常规、尿常规正常血糖：空腹血糖6.44mmol/L；二小时血糖9.86mmol/L；糖化血红蛋白5.5%血脂：甘油三酯1.02mmol/L，总胆固醇4.34mmol/L，高密度脂蛋白1.30mmol/L，低密度脂蛋白2.90mmol/L肝肾功能、电解质、叶酸、VB12及同型半胱氨酸正常范围内2024/12/5
辅助检查双侧下肢动脉B超：双侧下肢动脉内膜面毛糙，IMT不均匀增厚伴多发斑块形成。颈椎动脉B超：双侧颈动脉内膜毛糙；左颈动脉斑块形成；右侧椎动脉椎外走行。ECG：心电图:正常心电图心超：心彩超：二尖瓣后叶瓣环处局部钙化；左室心肌顺应性下降2024/12/5
辅助检查2013-07-03MRI/MRA：左基底节斑片状急性期梗塞灶MRA未见明显异常2024/12/5
Imaging2024/12/5
诊断定位：左侧颈内动脉系统定性：血管性（缺血性）病因分型：大动脉粥样硬化型脑梗死发病机制：动脉硬化，特别是动脉粥样硬化是脑血栓形成脑梗死的主要病因病理生理分型：脑血栓形成脑梗死2024/12/5
急性期治疗波立维75mg+阿司匹林300mg双联抗血小板立普妥40mg强化控制血压血糖预防并发症早期康复锻炼2024/12/5
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