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预防和控制医院感染管理办法

一、总则

1.为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合本单位实际情况，制定本办法。

2.本办法适用于本单位内所有涉及医疗服务活动的部门、科室以及全体医护人员、后勤保障人员等相关工作人员。

二、组织管理与职责分工

（一）医院感染管理委员会

1.医院应设立医院感染管理委员会，作为医院感染管理的最高决策机构。委员会由医院领导、感染管理科负责人、医务科、护理部、临床科室负责人、消毒供应中心负责人、检验科负责人以及后勤管理部门代表等组成。

2.医院感染管理委员会负责制定医院感染防控工作计划、审议相关制度和措施、协调解决医院感染管理工作中的重大问题，对医院感染管理工作进行监督、检查和指导等。

（二）感染管理科

1.感染管理科是医院感染管理的专职部门，承担具体的组织、实施、监督、检查等日常工作。

2.其职责包括制定并落实医院感染监测计划，定期分析监测数据并反馈；对医院清洁、消毒、灭菌、隔离等工作进行指导与监督；组织开展医院感染防控知识培训与教育；参与抗菌药物临床应用管理；对医院新建、改建、扩建项目中涉及医院感染防控的内容进行审核等。

（三）各临床科室及相关部门

1.各临床科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，应组织本科室人员落实医院感染管理制度与防控措施，及时发现并报告医院感染病例，配合感染管理科开展相关调查与防控工作。

2.护理部门应加强护理操作中的医院感染防控，督促护理人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，确保患者的护理安全。

3.医务部门负责督促医生规范诊疗行为，合理使用抗菌药物，遵守医院感染防控的各项诊疗规范，并参与医院感染病例的会诊等工作。

4.消毒供应中心负责全院可重复使用医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌工作，确保供应的物品符合无菌质量标准。

5.检验科应及时准确地检测送检标本，为医院感染诊断提供可靠的病原学依据，并做好实验室生物安全管理，防止病原体传播。

6.后勤管理部门负责保障医院环境清洁卫生、医疗废物的安全管理与处置以及各类设施设备的正常运行，为医院感染防控提供良好的基础条件。

三、医院感染监测与报告

（一）监测内容

1.开展全院综合性监测，对住院患者及医院工作人员的医院感染发病率、常见病原体、部位分布等情况进行长期、系统的监测与分析。

2.根据医院实际情况和防控重点，开展目标性监测，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、呼吸机相关性肺炎监测等，及时发现医院感染的高危因素及流行趋势。

（二）监测方法

1.依托医院信息系统，建立医院感染监测数据库，采用前瞻性调查、回顾性调查等多种方式收集相关数据资料。

2.各临床科室医护人员应及时、准确地填写医院感染病例报告卡，发现疑似医院感染暴发等异常情况时，应立即报告科室负责人和感染管理科。

（三）报告程序

1.临床科室发现医院感染散发病例时，应在24小时内填写报告卡上报感染管理科。

2.当怀疑出现医院感染暴发（在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）或疑似医院感染暴发时，科室应立即报告感染管理科，感染管理科接到报告后应及时进行调查核实，并在1小时内报告医院主管领导以及当地卫生行政部门，同时采取相应的控制措施。

四、医院感染防控措施

（一）人员管理

1.对新入职员工进行医院感染防控知识岗前培训，考核合格后方可上岗；定期组织在职人员参加医院感染知识的继续教育，不断更新知识技能。

2.医护人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等情况下，正确洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

3.工作人员出现感染性疾病症状时，应及时就医并避免接触患者，必要时根据感染病原体情况进行岗位调整，防止病原体传播给患者和其他工作人员。

（二）环境清洁与消毒

1.建立健全医院环境清洁消毒管理制度，明确不同区域（如病房、手术室、重症监护室、门诊大厅等）的清洁消毒频次、方法及责任人。

2.定期对医院环境进行清洁和消毒，采用合适的消毒剂和消毒设备，确保环境表面、空气等符合卫生标准；对重点部门如手术室、产房、导管室等，应强化清洁消毒措施，严格执行无菌管理要求。

（三）医疗器械、器具及物品管理

1.按照国家相关标准和规范，对医疗器械、器具及物品进行分类管理，严格执行清洗、消毒、灭菌程序。

2.进入人体无菌组织、器官或者接触破损皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

3.加强对一次性使用医疗用品的管理，使用前应检查包装完整性，严禁重复使用，使用后按照医疗废物进行分类收集和