居家14天隔离表格、承诺书范文样表格 .pdfVIP

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教职工14天体温健康登记表

姓名：性别：所在学校：家庭地点：

联系电话：分包中层电话：

日期体温（度数）可否有干咳、乏力症状备注

月日

月日

填报人签字：

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个人健康登记承诺书

姓名：性别：年龄：

地点：学校：

班级（专业）：（此栏学生填写）实测体温：

联系方式：

1.近14天可否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是否

2.近14天可否接触过来自湖北武汉的家眷、朋友:是否

若是是，请填写详尽时间:

3.近14天可否接触过可疑病例及发热病人:是否

4.近14天可否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是否

5.近14天自己可否有以下症状:

发热咳嗽寒战咳痰鼻塞流涕咽痛

头痛乏力肌肉酸痛关节酸痛气促呼吸困难

胸闷结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛

自己郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法

规义务，肩负相应的法律法规责任。

填表人(签字):填写日期:

1.请在对应的打“√＂。

2.本表由师生所在学校收集汇总。

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