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严重精神障碍患者个人信息补充表
姓
名：
编号□□□－□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户
别
1
城镇2
农村
□
就业情况
1
在岗个人
2
在岗管理者
3
农民4
下岗或无业5
在校学生
□
6
退休
7
专业技术人员
8
其他
9
不详
1
同意参加管理
知情同意
0
不同意参加管理
□
签字：
签字时间
年
月
日
初次发病时间
年
月
日
1
幻觉2
交流困难
3
猜疑4
喜怒无常
5
行为怪异
6兴奋话多7
伤人毁物
既往主要症状
8
悲观厌世
9
无故外走10
自语自笑11
孤僻懒散12
其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1
无关锁
2
关锁
3
关锁已解除
□
1
未治
2
间断门诊治疗
3
连续门诊治疗
□
既往治
门诊
首次抗精神病药治疗时间
年
月
日
疗情况
曾住精神专科医院/
住院
综合医院精神专科
次
目前诊断情况
诊断
确诊医院
确诊日期
最近一次治疗效果
1
临床痊愈
2好转
3
无变化4
加重
□
1
轻度滋事
次2
肇事
次
3
肇祸
次4
其他危害行为
次
□/□/□/□/□/□/□
危险行为
5
6
自伤
次
自杀未遂
次
7
无
经济状况
1
贫困，在当地贫困线标准以下
2非贫困
□
专科医生的意见
(如果有请记录)
填表日期
年
月
日
医生签字
;.
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