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房屋结构安全排查表【范本模板】--第1页
房屋结构安全排查表
一、房屋基本信息
房屋名称所属市(区)县
产权单位
房屋地址
或管理者
总层数建筑面积
结构类型□砌体机构□钢筋混凝土结构
□底部框架-抗震墙结构□内框架结构
□砖木结构□空旷砖房
□其它(混杂结构)
设计年份竣工年份
修缮年份修缮内容
建筑立面照片:
二、房屋场址安全排查
排查结论□危险□潜在危险□暂无危险
□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等
危险区的场地
依据危险
□地质灾害严重,环境工程地质条件严重恶化
□遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁,且难以整治和防御
房屋结构安全排查表【范本模板】--第1页
房屋结构安全排查表【范本模板】--第2页
的高危害影响区
□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地
面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地
潜在
□尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地
危险
□尚未稳定的地下采空区
□易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区
暂无
□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址
危险
排查人
排查日期
(签字)
房屋结构安全排查表【范本模板】--第2页
房屋结构安全排查表【范本模板】--第3页
房屋结构安全排查表(续1)
三、地基基础安全排查
排查结论□危险□潜在危险□暂无危险
□基础存在不均匀沉降,且对上部结构造成显著影响
□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm,或单道墙体产生
多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于5mm
□混凝土梁产生宽度超过0.4mm的斜裂缝,或梁柱节点
危险
下部出现宽度超过0.5mm的裂缝,或钢筋混凝土墙出
现竖向裂缝
□地基不稳定产生滑移,且水平位移量大于
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