自建房安全专项整治信息归集表示例 .pdfVIP

自建房安全专项整治信息归集表示例--第1页附件1自建房安全专项整治信息归集表（示例）

第一部分：基本信息（*号内容必填）

1.1自建房安全排查编号

1.2普查房屋编号

1.3建筑地址

1.3.1省（市、区）*1.3.2市（州、盟）*

县（市、区、旗）*乡（镇、街道）*

村（社区）*

1.3.6组1.37路（街、巷）*

1.3.8号*1.3.9栋

1.4产权人（使用人）姓名*

口经营性自建房（是否同时自住口是口否）

1.6房屋用途*

□其它自建房

1.6.2是否同时自住*口是口否

□餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售

1.6.2具体用途*口养老服务口医疗卫生

□休闲娱乐口生产加工口仓储物流

□宗教场所口出租居住口教育培训口

1.6.1房屋用途（勾选

商务办公口农贸市场□其他

“经营性自建房”的填

写）

口国有土地（口居住用地口商住用地口商

业用地口国有非建设用地口其他）

1.7土地性质*口集体土地（口宅基地口集体建设用地口集

体非建

设用地口其他）

自建房安全专项整治信息归集表示例--第1页

自建房安全专项整治信息归集表示例--第2页□城市建成区（口城乡结合部口城中村口

拆迁安置区口工业园区）口建制镇

1.8所在区域*

□集镇（乡镇政府所在地）口其他

□学校口医院口商贸市场

1.9人员密集场所周边

口其他__________________

1.10建筑层数（层）*

1.11建筑面积*

1.12建造年代

1.13具体年份（年）*

1.14现场排查情况（如符合不需要排查的条件就勾

□不需要排查

选，其它情况不用勾选）

第二部分：建设情况

□有专业设计（或采用标准图集）

2.1设计方式*□无专业设计（未采用标准图集）

□有资质的施工队伍建造□建筑工匠建造

2.2建造方式*

□自