2024年卵巢囊肿病历模板全套病程.docx

入院记录门诊号：無

醫疗保险号：無

住院号：294

科别：妇科病房：7房床号：2床第1次入院

妇科科住院病历（第1次）過敏史：無

姓名：王x

性别：女

年龄：29岁

籍贯：河南省xx市

职业：职工

婚配：离异

民族：汉族

入院曰期：-11-1509：50

目前住址：洛阳市安乐镇x村

邮编：471000

病史采用曰期：-11-1510：10

联络人姓名：卢xx与病人关系：母女

病史论述者：患者本人

联络地址：同上電话：13xxxx93270

可靠程度：可靠

主诉：B超发現附件包块6年。

現病史：患者平素月經规律，周期30-37天，經期4-7天，月經量中等，颜色正常，近一年有痛經，時轻時重，严重時持续2天，經期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月經11月8曰，月經量、色同平素，持续7天洁净，痛經持续3天，较前加剧。患者6年前于小区卫生院体检查彩超声提醒“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，予以输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐進性增大。今来我院复查彩超提醒“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因规定手术治疗，门诊以“右附件包块”為诊断收住入院。患病来無腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，無消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期無发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重無明显变化。

既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、結核等传染病病史，6年前因外伤于正骨醫院行尺骨骨折切開内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物過敏史，防止接种随社會進行。

個人史：出生于原籍，無長期外地居住史，無疫区、疫水接触史，無烟酒嗜好。否认冶游史。

婚育史、月經史：24岁結婚，离异两年，孕1产0人流1。12岁4-7/30-37-11-9，量中，色暗紅，近一年痛經，經期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。

家族史：父母体检。一弟体健。否认有有关家族遗传病史。

体格检查

T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清晰，自動体位，查体合作。全身皮肤粘膜無黄染，無出血點及蜘蛛痣，浅表淋巴結無肿大。頭颅無畸形，五官端正。眼睑無浮肿，睑結膜無苍白，巩膜無黄染，双侧瞳孔等大等圆，對光反射敏捷。耳鼻内無异常分泌物。口唇無紫绀，咽部無充血，扁桃体無肿大。颈软，气管居中，甲状腺無肿大。双侧胸廓對称無畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区無隆起，心尖搏動正常，未触及震颤，心脏浊音界無扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，無压痛，無反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移動性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向無叩击痛。妇科状况見专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可見一10cm左右手术瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

外阴：发育正常，已婚未产式；

阴道：畅，容二指，可見少許血性液；

宫颈：常大，光滑；

宫体：前位，右偏，常大，無压痛；

附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活動度好，有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。

辅助检查

-11-15血常规：WBC：5.3×109/LHb:108g/L,RBC:4.47×1012/L,N%:64.6%,L%:31.8%.

-11-15彩超提醒：于右侧附件区見大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。右侧附件区混合性包块，結合临床。

初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？

主治醫師：

副主任醫師：

-11-1510：10初次病程记录

患者，王琳