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呼吸机相关肺炎天津北辰医院呼吸机相关肺炎（VAP）是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后、或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是医院内肺炎的一种常见而严重的类型。呼吸机相关肺炎的流行病学传染源---病原体传播途径---口咽部细菌定植、胃肠道细菌逆向定植---污染的呼吸机或附件---污染的手---污染气溶胶吸入---沿插管管壁或气道间隙移行易感宿主---患者免疫功能低下，普遍易感三者构成了疾病传播或流行的基本环节呼吸机相关肺炎可由任何一种致病菌引起，但大多数致病菌为革兰氏阴性细菌，约占60-79%，其中约30-40%的患者为两种或多种致病菌的混合感染；而病毒和厌氧菌少见。致病菌通常为肠杆菌科，假单胞菌属和酵母菌。常见的致病菌包括：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感嗜血杆菌、烟曲菌、黄杆菌属、枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、克雷伯菌属、摩根菌属、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、卡他布兰汉菌、假丝酵母菌属等。0102病原微生物2011-10-18我院ICU某病人正在使用的呼吸机回路集水瓶冷凝水的培养标本，培养+药敏鉴定结果与痰培养完全相同为多重耐药铜绿假单胞。危险因素建立人工气道是VAP发生的独立危险因素1气管插管气管插管时可将上呼吸道细菌直接带入下呼吸道；插管跨越咽喉部自然屏障，破坏了会厌部正常生理屏障，使气道湿化功能降低，纤毛运输功能减退，咳嗽、吞咽反射减弱，是口咽部细菌下移更为便利。经鼻插管是VAP发生的独立危险因素。经鼻插管时，气管导管对鼻腔的阻塞妨碍了鼻窦分泌物的排出，易引发鼻窦炎。鼻窦的分泌物误吸入下呼吸道可导致VAP发生。气囊上分泌物口咽部的分泌物在导管气囊的上方积存形成“粘液湖”，一般积液量为3-15ml。积液是细菌的储存库，VAP病原菌的重要来源。在气囊放气或气囊内压力不足的情况下，分泌物易漏入或误吸造成感染。这是细菌进入下呼吸道的主要途径。管道内冷凝水呼吸机管道及接水杯内的冷凝水是细菌留置及繁殖的场所，近导管处的平均细菌浓度可高达2ⅹ105CFU/ml。更换管道或转动患者体位时稍有不慎易将含菌水倒流入下呼吸道引起肺部感染。危险因素建立人工气道是VAP发生的独立危险因素MV时间是VAP发生的独立危险因素。MV时间越长气道开放时间越长，病原菌越容易侵入下呼吸道，VAP发生率越高。MV每增加一天，VAP的发生率增加1-3%。机械通气时间01机械性肺损伤由于机械通气时肺泡压过高所致。生物性肺损伤由于异常的机械力，激活炎细胞信号转导通路，产生炎症介质，造成无菌性炎症反应。呼吸机相关性肺损伤，使肺部防御功能降低，造成有利于细菌生长繁殖的环境而引发VAP。呼吸机相关肺损伤02危险因素危险因素（四）误吸、反流与体位1误吸是VAP发生的独立危险因素。建立人工气道，昏迷患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，留置鼻饲管或过早拔管，鼻饲方式或吸痰方法不当等，均易导致口腔分泌物和反流的胃液误吸入下呼吸道，使VAP的发生率显著增高。2反流留置胃管是VAP发生的独立危险因素。留置胃管使食管下段括约肌功能减弱，刺激咽部引起恶心、呕吐，使胃内定植菌反流至咽部，再由咽部进入下呼吸道，造成鼻-咽-下呼吸逆行感染。反流是VAP病原菌的主要来源。3体位MV最初24小时取平卧位是VAP发生的独立危险因素。体位对误吸和VAP的发生有显著影响，平卧位的胃肠营养患者较半卧位的更易发生胃液反流和误吸。危险因素（五）外源性细菌感染VAP外源性病原菌的来源包括医疗装备和环境（空气、水、设备），细菌在患者和医务人员之间，VAP患者和其他患者之间的传播很常见。医务人员无菌技术操作不严，呼吸机装置消毒管理不严，呼吸机通路冷凝液处理不当，频繁更换通气管路、吸痰刺激和呼吸道粘膜损伤等，都可能成为外源性细菌侵入的感染源。吸痰、鼻饲等操作，也可通过医务人员的手发生患者之间的交叉感染。1抑酸剂应用抑酸剂或H2受体阻滞药在预防应激性溃疡的同时，使胃液PH值上升，胃酸分泌减少，破坏胃内酸性环境，增加胃内细菌定植，易导致VAP的发生。012镇静药应用镇静药尤其深度镇静可导致患者脱机困难、MV时间延长，增加VAP的发生概率。02皮质激素应用糖皮质激素是VAP发生的独立危险因素，用激素＞3天者VAP发生概率倍增，可能与激素抑制机体免疫功能有关。03抗菌药应用抗菌药可改变咽喉部、消化道的定植菌，削弱机体对感染的免疫反应，促进耐药菌感染的发生。VAP发生前有先期抗菌药治疗者与未用抗菌要治疗者相比，前者感染菌群大多是多重耐药细菌，而后者为敏感菌群。04危险因素药物