冠心病患者非心脏手术围术期评估.pptVIP

心功能评估2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治必威体育精装版指南低危（＜1%）：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危（1%至5%）：腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（＞5%）：主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。心功能评估心功能评估2014年ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治必威体育精装版指南2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南2014ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治必威体育精装版指南2017年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南三、指南解读围手术期冠心病的心脏评估第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围手术期MACE的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器结合RCRI和估计的外科风险。围手术期冠心病的心脏评估第四步，如果患者出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，如果患者出现MACE的风险升高，使用如DASI等客观检测方法或量表评估心功能容量，如果患者具有中度、较好的或优秀的心功能容量（≥METs），无须进一步评估即可进行手术。第六步，如果患者心功能容量差（＜METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受CAGB或PCI的意愿均依据检测的结果）。如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。冠心病患者非心脏手术围术期评估浙医四院麻醉科郭剑冠心病相关生理病理围术期心功能评估及风险评估AHA/ACC、ESC指南解读内容汇总在美国，大约有1600万人患有冠状动脉疾病（CAD）。CAD是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发病率随年龄增加而增加。围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包括心肌梗塞（ MI）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭（CHF）和严重的心律失常。一、冠心病相关生理病理0504020301氧的供应：心肌的血液灌注来自冠状动脉。左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分（LV）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。氧的供需平衡冠状动脉血流量取决于主动脉根部和冠状动脉之间的压力梯度。大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。氧的供需平衡心率心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短冠状动脉最大灌注的持续时间。血氧含量血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。氧的供需平衡氧的需求：影响心肌耗氧量（MVO2）的主要因素是心室壁张力和心率（缩短速率），其次是心肌收缩力。心室壁张力=（心室跨壁压X心脏半径）/2X心室壁厚度健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强，收缩力增强则心肌耗氧量亦增加氧的供需平衡030201动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。其他情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如AS、体循环高压和肥厚型心肌病。治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态