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已婚育龄妇女计生情况一览表

编号：____________________村(居)

持证姓名配偶姓名：

出生年月

身份证号码

户籍地址

现居住地址

联系电话

工作单位

婚姻状况初（再）婚：年月初（再）婚：年月

民族文化是否户口是否独民文化是否户口是否独

程度党员性质生子女程度党员性质生子女

族

子女情况(共个)

姓名性孩出生年月政策内出生证号健康状变化变化原

别次（或预产外（或收养证况日期因

期）号）

注：如未生育或正环孕的：注明安排何时生育或预产期。

避孕节育知情选择情况

措施种类手术时间手术医生手术地点变因避孕中止避孕中止

原因日期

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开展知选择情况：是（否）签定合同、与何单位签定：

注:如情况属实,请单位在“工作单位”或“户籍地址”上盖印。

最近四次查环查孕情况最近一次查病情况

时间检查人医院名称结果时间检查人医院名称

五期教育青春期新婚期孕产期育儿期更年期

时间

参与保险类型：投保：年月；投保金额：

何地迁入迁入时间迁入时间注销类型注销时间

征收社会抚养费情况

征收理由

征收机关

决定书编号

有无签定分期交纳保证书

应征金额拾万仟佰拾元角分

征收时间已征金额收据号码经办人

填表人：填表时间：

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