顽固性高血压的诊断与治疗思路.ppt

未查处的继发性原因:1呼吸睡眠暂停综合症(OSA),2肾动脉硬化/狭窄(占高血压患者20%)3,Cushing综合征(70-90%为高血压),4嗜铬细胞瘤(占高血压患者0.1-0.6%),5醛固酮增多症:6占高血压患者6.1%,7占顽固性高血压患者20%8顽固性高血压高血压常见原因降压治疗依从性差仍在使用升压药(如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡因,麻黄,甘草等).顽固性高血压高血压常见原因肥胖/改善生活方式失败(如体重增加,酗酒)容量负荷过重(利尿不充分,进展性肾功能不全,高盐饮食)血压测量不规范顽固性高血压高血压常见原因控制体重/肥胖消除/控制呼吸睡眠暂停综合症(OSA)控制高盐饮食消除中枢交感激活/增加缺乏体力活动/减少长期应激控制酗酒消除/控制肾动脉斑块/狭窄其他……顽固性高血压高血压的治疗对策肥胖全球性疾病肥胖肥胖(腹型,BMI﹥25)(代谢综合征…..)↓肥胖性肾小球硬化↓巨大肾小球→肾功能异常→尿AIb↑↓高血压→瘦素↑↓↑NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓心脑血管事件↑↑肥胖与高血压近年来的研究表明肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压发生发展中具有重要意义:脂肪组织已被认为是一个内分泌器官:脂肪组织可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌与IR有关的物质.可见肥胖-IR/高血压之间关系复杂研究表明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI肥胖→IR→高血压难以控制的机制?肥胖→IR→Na潴留→周围血管收缩↓肌肉毛细血管床↓↓造成降压反应差HI→交感激活→药效↓肥胖与高血压体重减少1Kg,BP↓1mmHg0101020304体重减少10Kg,BP,75%BP接近/或恢复正常体重减少10%,可使BP明显下降,其作用甚至比降压药物更加显著020304减肥对高血压的意义肥胖与高血压01一组BMI﹥30的高血压病人(n=27)027个月体重减少6.7Kg,平均BP从03155/101mmHg→134/77mmHg04其中之一7例随访3年体重保持不变05血压仍在正常范围06而未减肥的对照组3年的BP变化为07153/98mmHg→158/111mmHg肥胖与高血压饮食干预减肥对高血压带来的益处01一组饮食干预停降压药物的高血压病人,02每年体重下降4.5Kg,03%不服降压药物,BP维持正常,04且与限盐无关.05提示肥胖者减肥的重要性﹥限盐06肥胖与高血压肥胖伴高血压药物选择的重要性B-bloc---×---?体重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑→DM↑交感激活型肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人?a+B-bloc(2)Diltiazem/VerapamilACEI/ARB/a1—bloc/长效CCB小剂量利尿(√)肥胖伴高血压药物选择的重要性二甲双胍一组非DM,体重达标后,SBP/DBP↓→40/24mmHgDM患者也获得相同效果与其他多种抗高血压药物降压幅度相当一般地体重减少﹥5%,SBP/DBP↓↓→7.1/5.4mmHgHOME试验(高胰岛素血症代谢控制研究)显示:二甲双胍+胰岛素联合治疗能全面控制血糖,血脂和体重大血管并发症危险降低39%不增加低血糖发生率更重要的是改善胰岛素抵抗二甲双胍UKPDS亚组(肥胖/超重)分析显示:与胰岛素或磺脲类强化治疗相比二甲双胍显著减少超重/肥胖病人的心血管事件二甲双胍PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用01020304与胰岛素和磺脲类治疗比较二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著这种作用被认