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居家隔离医学观察登记表--第1页
居家隔离医学观察登记表
□高风险关联□中风险关联□次密切接触者□第三接触者□封控管理关联□其他姓名：联系电话：开始隔离日期：
临床表现
院内/开始观察核酸采集日期
姓名性别年龄体温（℃）及症状
院外日期及结果
123456789101112131415
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
注：
1.本表适用于新冠肺炎疫情相关联进行居家隔离的人员使用，“院内/院外”指隔离地点在院内还是院外。
2.“是否出现以下临床表现”中，“体温”填实测温度，若出现以下任何症状：寒战、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促呼吸困难
、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，请写明，否则写“无”。
填表单位：填表人：填表日期：年月
居家隔离医学观察登记表--第1页
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