基本医疗保险管理制度(3篇).pdfVIP

基本医疗保险管理制度

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，

对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保

办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部

门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求。必须____就医如本人由于疾病身体

行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗

和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到

所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须

积极配合正确理解不得有误。

基本医疗保险管理制度（二）

为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基

金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保

人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《____城

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镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、

《____生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。

基本原则。严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化

参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。

有关要求。各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡

或____，发现人证不符或是冒名顶替等行为的，应当及时报告医保部

门，并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。

处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重

予以处理：

1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，

2、全额退赔医保报付资金，并扣除____个月绩效工资，

3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。

一、门诊管理

1.疾病诊断与所开具药品不相符，“特、慢病”用药超出限制范

围。

2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记

录不相符。

二、住院管理

1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患

者不制止不____，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。

2.未严格执行分级诊疗相关规定，随意为患者办理转诊转院手续。

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3.各级医疗保险经办机构对我院发出的通报批评或指出存在的问题

不积极自查找存在问题的根源，而是以种种理由不整改或整改效果不

明显。

4.相关医务人员涂改形成的住院病历资料并以本院名义为医疗经办

机构出具伪证的。

5.主管医生利用工作之便为非参保患者搭车开药，将搭车开药的费

用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药

品。

6.主管医生不按基本医疗住院用药限量规定，为参保患者开具“人

情方”“大处方”。

7.为参保人员办理分解住院手续、挂床住院（入院指征不明确或住

院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的）。

8.将下列不属于医保支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范

围。

①.应当从工伤保险基金中支付的；

②.应当由第三人负担的；

③.应当由公共卫生负担的；

④.打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神

病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。

基本医疗保险管理制度（三）

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为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作

的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情

况，特制定以下管理制度：

一、门、急诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工

作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜

绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定