慢性感染脑膜炎的病因诊断.pptVIP

慢性感染脑膜炎的病因诊断通常将持续4周或4周以上的脑膜炎称为慢性脑膜炎。引起慢性脑膜炎的病因、临床特征与急性脑膜炎有所不同，临床诊断治疗相对困难。慢性脑膜炎可以发生于免疫功能缺陷的人群如AIDS、肿瘤、化疗或长期使用肾上腺皮质激素的病人。也可以发生在具有正常免疫功能的人群。一般将慢性脑膜炎的病因分成感染性和非感染性二类，朱利平等(1997)对华山医院1986年至1996年间诊断为慢性脑膜炎的病例进行分析，感染性病因占总数的98.6％，非感染性占1.4％。其中结脑占61.4%，其他包括真菌性脑膜炎(隐脑，念珠菌性脑膜炎)、慢性化脓性脑膜炎、脑囊虫病脑膜炎等。肿瘤性脑膜炎占1.4％。泰国曼谷调查显示，隐球菌脑膜炎占54％，而结核性占37％。隐球菌脑膜炎中的HIV阳性者占79％，结核性HⅣ阳性者仅占7％。尽管引起慢性脑膜炎的病因很多，但是常见的病原体是结核、新型隐球菌、梅毒螺旋体、组织胞浆菌等，本文对近年来报道的慢性感染性脑膜炎的病因诊断进行了简要归纳、总结。1细菌性脑膜炎(BacterialMeningitis)1．1化脓性脑膜炎(PurulentMeningitis)化脓性脑膜炎多为急性病程，可因治疗不彻底而转变为慢性脑膜炎，或存在乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、脑脓肿、硬膜下积脓等基础。由于激素、免疫抑制剂和广谱抗菌药物的使用，颅内手术和相关装置应用的增多，静脉吸毒、HⅣ感染的增加，化脓性脑膜炎的病原体和临床特点有所改变。常见的脑膜炎双球菌等很少转为慢性，病原体可为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、哈夫尼亚菌、李斯忒菌等。01一般病情偏重，发热、头痛和脑膜刺激征可以02持续数月之久。CT或MRI无特异性改变。03慢性细菌性脑膜炎的脑脊液早期呈化脓性改04变，经过不规则治疗后，细胞数有所下降，多在05500x106／L以下，仍然以多形核细胞为主，或以淋06巴细胞为主。07脑脊液细菌培养等病原学检查阳性率为75％一0880％，治疗后常转阴性，因此有必要反复进行脑脊09液的细菌培养和药敏试验以指导治疗。2结核性脑膜炎(TuberculousMeningitis)01结核性脑膜炎是引起慢性脑膜炎的主要病因之一。卡介苗接种失败、HIV流行等导致近年来有增多的趋势。02早期临床表现特异性差，易误诊为病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等。1周内诊断率仅10％。脑膜刺激征相对明显。慢性脑膜炎的脑积水常见。03约50％--75％的病人脑脊液压力增高，细胞数增多，一般不超过500x106／L，以淋巴细胞为主，蛋白含量中度增高。糖和氯化物含量降低比其他性质的脑膜炎明显。脑脊液抗酸杆菌涂片阳性率10％--14％，培养阳性率约20％。PCR测定结核分支杆菌DNA的评价仍有争议。ELISA法测A定脑脊液中A-60抗原的IgG和IgM，阳性率在90％以上，可以作为辅助诊断方法，但是结核菌未能使机体产生足够抗体、免疫力低下者易出现假阴性。脑脊液生化检查,如腺苷酸脱氨酶(ADA)，其敏感性为73％--109％，合并HIV感染时出现假阳性。其他如溶菌酶等检查可供参考。B1CT或MRI的脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化被认为是结脑的特征性改变。2脑外发现结核对诊断结脑有很大参考价值。必要时诊断性抗痨治疗。3布氏杆菌性病(Brucellosis)在流行地区，与牛等密切接触、饮用未消毒的污染牛奶或吸入空气中污染的悬浮颗粒而感染布氏杆菌。由于缺乏对本病的认识，可能仍然有很多的病人被误诊。神经系统布氏杆菌病约占5％，脑膜炎不足2％。含利福平的抗痨治疗，可使病情暂时缓解而长期误诊为结脑，表现为难治性慢性脑膜炎。脑脊液培养需要4周之久，阳性率30％。血清凝集试验、ELISA法测定脑脊液特异性抗体具有较高的特异性和敏感性，成为诊断的主要手段。多汗、肌肉疼痛、多发性关节痛和流行病学史对诊断有帮助。2真菌性脑膜炎(FungalMeningitia)1隐球菌性脑膜炎(CryptococcalMeningitis)常见于免疫力缺陷的人群，养鸽者感染率高。吸入污染物后感染，隐球菌经过血液播散后引起慢性脑膜炎。隐袭起病，缓慢进展。2／3合并肺部或皮肤、眼眶等感染。可以发热或无热，脑膜刺激征明显而持续。脑脊液常清亮，有大量隐球菌时粘稠，类似结脑改变。蛋白常2g／L。脑脊液直接涂片染色，连续多次阳性率达53％－56％，离心后沉淀物涂片染色阳性率85％以上，可用于早期诊断。脑脊液涂片阴性时，在葡萄糖琼脂上培养2—5天(最长10天)，阳性率90％以上。或将病人脑脊液接种到小白鼠腹腔、尾静脉或颅内，2—8周后在死亡的小白鼠体内发现大量隐球菌而诊断本