护理会诊制度(2).doc

护理会诊制度

1、护理会诊范畴：医生开具病危病例、护理中存在疑难问题的病例、病种属于罕见病例、实施新技术、新仪器的病例等。

2、病区收治上述的特殊、疑难、危重病例，当班护士填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》和《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》，并报告护士长或当日负责护士（有疑难问题立即报告，无疑难问题本班完成报告）。

3、护士长或当日负责护士接单后，了解病情，督导护理措施，填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》的相关部分，签名于《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》，并报告科护士长（有疑难问题立即报告，无疑难问题本班完成报告）。

4、科护士长接报后：①有疑难问题立即督查指导，如需请专家会诊立即报告护理部；无疑难问题在2个工作日内督查指导。②填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》的相关部分，签名于《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》。③参与护理部接报后立即组织的专家会诊，接受专家会诊记录后的报告单。④将特殊、疑难、危重病例报告特殊疑难危重护理会诊中心。

5、特殊疑难危重护理会诊中心接单后，对病情评估分值≥12分病例，在2个工作日内进行会诊,提出存在问题、建议，做好相应记录。

备注：本制度于2011年1月1日起实施。护理管理制度实施细则14-15页的

文件名称：上海交通大学医学院附属瑞金医院护理管理制度实施细则

文件编号：RJ-HLGLZDSSXZ-2010-10-58

编写日期：2006年1月

修订日期：2011年1月第二次修订

附：护理会诊程序

报告护士长或当班负责护士

报告护士长或当班负责护士

报告科护士长

了解病情指导护理措施落实

填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》相关部分

签名于《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》

督察指导

填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》相关部分

签名于《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》

无疑难问题—本班完成

医嘱“病危通知”病例

病情评估≥12分

48小时内

相关人员随访

做好随访记录

报护理部

护理部组织专家会诊指导并记录

立即

特殊、疑难危重病人护理会诊中心

科护士长

有疑难问题—立即

有疑难问题—立即

无疑难问题—本班完成

报告

有疑难问题—立即

无疑难问题—2个工作日

当班护士填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》、《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》

特殊、疑难病例（罕见、跨专业、实施新技术新仪器等）

瑞金医院特殊疑难危重病例报告单

一、病人信息：

病区病号姓名性别年龄住院号诊断

二、病情评估：

项目

分值

分数

项目

分值

分数

年龄

10～30岁

0

肝脏系统

总胆红素3.4～24.0μmol／L

0

30～69岁

1

总胆红素24.0～100μmol／L

1

≥70岁/＜10岁

2

总胆红素100～300μmol／L

2

体温

≤37.5℃

0

总胆红素＞300μmol／L

3

37.6℃～

1

免疫系统

白细胞4~10^9/L

0

≥38.6℃/＜

2

白细胞10~50^9/L

1

神

经

系

统

神志清楚，对答切题

0

白细胞50~100^9/L

2

呼之能应，回答错误

1

白细胞＜100^9/L

3

对刺激有反应（嗜睡）

2

内分泌

血糖正常值

0

躁动

3

血糖高于正常值

1

昏迷

4

糖尿病或其他

2

心血管系统

心率

正常心率（60～100次/分）

0

皮肤护理

皮肤完好

0

窦性心动过速/心动过缓

1

难免褥疮预报

1

心律紊乱

2

已发生褥疮/烧伤创面

2

心衰

3

导管护理

≤2个导管

0

血压

收缩压90～140mmHg

0

3~5个导管

1

临界血压140～160mmHg

1

≥5个导管

2

收血压＞160mmHg/＜60mmHg

2

饮食护理

自理

0

呼吸系统

氧饱和度95～100％/16～20次/分

0

辅助喂食

1

氧饱和度90～95％/呼吸频率异常

1

鼻饲/TPN

2

口插管接呼吸机辅助呼吸

2

禁食

3

人工气道

3

严重创伤

休克

12

凝血系统

血小板计数100～300x10^9/L

0

CPR后48小时内

血小板计数30～80x10^9/L

1

多发伤

血小板计数＜30x10^9/L

2

大面积烧伤

肾脏系统

肌酐53.0～133μmol／L

0

（成人＞30%，儿童＞15%）

肌酐133～451umol/L

1

其他

特殊病例

肌酐451～707umol／L

2

疑难病例

肌酐＞707umol／L

3

合计

三、护理措施：

(一)护士评定

1.护理措施落实：□完全落实□部分落实□未落实

2.存在问题：□无□有，原因：□有疑难护理问题